Приложение 6. Дневник специфической иммунотерапии

Приложение 6

Дневник
специфической иммунотерапии

Ф.И.О. больного

Пол. Возраст

Диагноз

Наименование аллергена (серия N, к N ОБТК)

Дата начала лечения. Способ введения аллергена

+----+----------------+-------------------------------------------------+

|До- | Клинич.показа- |               Дни лечения                       |

|за  | тели           +-------------------------------------------------+

|ал- |                |1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18.. 30|

|лер-|                |                                                 |

|гена|                |                                                 |

+----+----------------+-------------------------------------------------+

|С     Кашель                                                           |

|И     Мокрота                                                          |

|М     Пр.удушья                                                        |

|П     Заложенность                                                     |

|Т     носа, ринор-                                                     |

|О     рея                                                              |

|М     Чихание                                                          |

|Ы     Головная боль                                                    |

|      Дополн.све-                                                      |

|      дения о состоя-                                                  |

|      нии                                                              |

|      больного                                                         |

|-----------------------------------------------------------------------+

|М     Интал                                                            |

|Е     Антигистаминные                                                  |

|Д     Бронхолитические                                                 |

|И     Другие                                                           |

|К                                                                      |

|А                                                                      |

|М                         Условные обозначения:                        |

|Е                         +++ очень сильно выраженный симптом          |

|Н                         ++ умеренно выраженный симптом               |

|Т                         + слабо выраженный симптом                   |

|Ы                         - нет симптомов.                             |

+-----------------------------------------------------------------------+

Подпись врача-аллерголога