Приложение 1. Направление на ребенка до 16 лет учреждения здравоохранения на медико-социальную экспертизу

Приложение 1

к приказу Минздрава РФ и Минтруда РФ

от 25 февраля г. N 50/18

                                                 Код формы по ОКУД_______

                                                Код учреждения по ОКПО___

Министерство здравоохранения         Медицинская документация

Российской Федерации                 Форма N 080/у-97 утверждена приказом

                                     Минздрава России и Минтруда России

                                     от 25.02.98 N 50/18

Наименование учреждения, адрес

                    Направление на ребенка до 16 лет

       учреждения здравоохранения на медико-социальную экспертизу

                                N________

             (Направление выдано: впервые - 1. повторно - 2)

1. Фамилия, И., О._______________________________________________________

2. Дата рождения: число _____ месяц ____________ год_____________________

3. Пол: мужской - 1, женский - 2.

4. Ребенок постоянно проживает:  в  семье  -  1,  в  учреждении  системы:

   Минздрава России - 2, Минобразования России - 3, Минтруда России - 4.

5. Фамилия, И., О. матери (отца или опекуна)

   ----------------------------------------------------------------------

6. Адрес места жительства ребенка:

   Республика, край, область ______________________ район________________

   город (село) _________________улица________________дом___кор.___кв.___

7. Диагноз:

   7.1. Диагноз основного заболевания:___________________________________

   7.2. Осложнения: _____________________________________________________

   7.3. Сопутствующие заболевания:_______________________________________

8. Нарушения в состоянии здоровья (указать какие):

   8.1 умственные________________________________________________________

   8.2 другие психологические____________________________________________

   8.3 языковые и речевые________________________________________________

   8.4 слуховые и вестибулярные _________________________________________

   8.5 зрительные________________________________________________________

   8.6 висцеральные и метаболические, расстройства питания ______________

   8.7 двигательные______________________________________________________

   8.8 уродующие_________________________________________________________

   8.9 общие и генерализованные__________________________________________

9. Ограничения жизнедеятельности:

   Снижение способности:       Указать какие:          Степень тяжести

   9.1. адекватно вести себя   __________________     ___________________

   9.2. общаться с окружающими __________________     ___________________

   9.3. совершать движения     __________________     ___________________

   9.4. действовать руками     __________________     ___________________

   9.5. владеть телом          __________________     ___________________

   9.6. ухаживать за собой     __________________     ___________________

10. Оценка прогноза:

   10.1 - возможно выздоровление,  10.2  -  возможно  улучшение,  10.3  -

   стабильное   состояние,   10.4   -  неблагоприятный  прогноз,  10.5  -

   неопределенный прогноз.

11. Рекомендации по медицинской реабилитации:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

12. Дата выдачи__________________________________________________________

                                  (число, месяц, год)

Подписи:

Председателя врачебно-

консультативной комиссии_________________________________________________

Главного врача___________________________________________________________

М.П.

                                                  Код формы по ОКУД______

                                               Код учреждения по ОКПО____

Министерство здравоохранения         Медицинская документация

Российской Федерации                 Форма N 080/У-97 утверждена приказом

                                     Минздрава России и Минтруда России

                                     от 25.02.98 N 50/18

Наименование учреждения, адрес

                             Отрывной талон

                    "Направления на ребенка до 16 лет

              для проведения медико-социальной экспертизы"

1. Фамилия, имя, отчество больного_______________________________________

2. Дата рождения: число___________ месяц___________ год _________________

3. Заключение учреждения государственной службы МСЭ  ребенок:  признается

инвалидом сроком на________лет до (число, месяц, год)_________________

4. Рекомендации по социальной и профессиональной реабилитации:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Руководитель учреждения

государственной службы МСЭ ________________

Дата отправки "___" ______________199___г.