Приложение 2. Инструкция по заполнению "Направления на ребенка до 16 лет учреждения здравоохранения на медико-социальную экспертизу" (форма 080/у-97)

Приложение 2

к приказу Минздрава РФ и Минтруда РФ

от 25 февраля г. N 50/18

Инструкция
по заполнению "Направления на ребенка до 16 лет учреждения
здравоохранения на медико-социальную экспертизу" (форма 080/у-97)
(утв. приказом Минздрава и Минтруда РФ от 25 февраля 1998 г. N 50/18)

Настоящая инструкция обязательная для лечебно-профилактических учреждений независимо от ведомственной подчиненности.

Форма N 080/у-97 заполняется врачами-специалистами врачебно-консультативной комиссии государственного или муниципального лечебно-профилактического учреждения по месту жительства ребенка.

Республиканские, краевые, областные, центральные районные и другие больницы, в том числе детские, специализированные больницы и отделения (ортопедо-хирургические, восстановительного лечения, неврологические, психиатрические, туберкулезные, пульмонологические, офтальмологические и др.), консультативно-диагностические и другие центры после обследования и лечения при выявлении признаков инвалидности у ребенка должны рекомендовать направление его на освидетельствование в учреждение медико-социальной экспертизы. Эта рекомендация фиксируется в "Истории развития ребенка" (ф.112/у), в медицинской карте амбулаторного (ф.025/у-87), стационарного больного (ф.003/у). Последняя направляется в лечебно-профилактическое учреждение по месту жительства ребенка, где врачи-специалисты врачебно-консультативной комиссии учитывают эту рекомендацию при оформлении направления на установление инвалидности ребенку.

Форма N 080/у-97 заполняется в соответствии с адаптированным вариантом "Международной номенклатуры нарушений, ограничений жизнедеятельности и социальной недостаточности" (Минздравмедпром России, Москва, 1995 г.). Основой для выдачи медицинского заключения на ребенка до 16 лет является наличие у ребенка нарушений в состоянии здоровья и возникающие в результате этого ограничения его жизнедеятельности, которые соответствуют медицинским показаниям, при которых ребенок в возрасте до 16 лет признается инвалидом.

К категории детей-инвалидов относятся дети до 16 лет, имеющие значительные ограничения жизнедеятельности, приводящие к социальной дезадаптации вследствие нарушений развития и роста ребенка, способностей к самообслуживанию, передвижению, ориентации, контроля за своим поведением, обучения, общения, трудовой деятельности в будущем.

При этом учитываются характер и прогноз течения основного заболевания, последствия которого явились причиной инвалидности ребенка, характер и степень тяжести ограничений жизнедеятельности, свойственные возрасту ребенка, состояние компенсаторных механизмов, направленных на восстановление нарушенных функций, возможность социальной адаптации и удовлетворения потребности в различных видах и формах медико-социальной помощи.

Форма N 080/у-97 оформляется и в трехдневный срок представляется в учреждения государственной службы медико-социальной экспертизы по месту жительства ребенка. При этом оповещаются родители или опекун, что форма N 080/у-97 на их ребенка передана в соответствующее учреждение государственной службы медико-социальной экспертизы по месту жительства ребенка для установления инвалидности.

При заполнении формы N 080/у-97 обводится кружком цифра "1", если направление выдается впервые, и обводится цифра "2" при переосвидетельствовании.

Пункт 1 - Фамилия, имя, отчество ребенка - заполняются полностью. Например: Иванов Сергей Петрович.

Пункт 2 - Дата рождения ребенка заполняется полностью, Например: "число" - 5, "месяц" - апрель, "год" - 1993.

Пункт 3 - "Пол ребенка" - обводится кружком соответствующая цифра. В случае гермафродитизма обводятся кружком обе цифры "1" и "2".

Пункт 4 - "Ребенок постоянно проживает" - если в семье, обводится кружком "1", в учреждении системы Минздрава России - обводится кружком "2", в учреждении системы Минобразования России - обводится кружком "3", если ребенок проживает в учреждении системы Минтруда России, то кружком обводится - "4".

Пункт 5 - Фамилия, имя, отчество матери или отца, или опекуна записываются полностью.

Например: Сергеева Вера Николаевна.

В случае отсутствия матери, отца и опекуна, вписывается фамилия, имя, отчество руководителя учреждения, где постоянно проживает ребенок.

Пункт 6 - "Адрес места жительства ребенка" - заполняется полностью.

Республика, край, область - нужное подчеркнуть и вписать полное наименование.

Город/село - нужное подчеркнуть и вписать полное наименование.

Улица, проспект, проезд - вписать полное наименование.

Дом, корпус и квартира обозначаются следующим образом: дом 3, корп.2, кв.7 или дом 4, корп.А, кв.2.

Пункт 7 - "Диагноз" заполняется по подпунктам:

подпункт 7.1. "Диагноз основного заболевания" - заполняется в соответствии с действующей Международной классификацией болезней. Указывается основное заболевание или травма, последствия которых (нарушения или ограничения жизнедеятельности) привели к инвалидности ребенка;

подпункт 7.2. "Осложнения" - указываются те осложнения, которые привели к инвалидности или усугубляют состояние;

подпункт 7.3. "Сопутствующие заболевания" - указываются те заболевания, которые утяжеляют состояние ребенка.

Например: Диагноз основного заболевания - Детский церебральный паралич (спастическая тетраплегия) вследствие асфиксии в родах.

Осложнения: Задержка психо-речевого развития.

Сопутствующие заболевания: Микрофтальм, колобома.

Пункт 8 "Нарушения в состоянии здоровья" - заполняется в соответствии с "Номенклатурой нарушений" (II раздел Международной номенклатуры нарушений, ограничений жизнедеятельности и социальной недостаточности, Минздравмедпром России, Москва, 1995 г.).

Нарушение - это любая потеря или аномалия психической, физиологической или анатомической структуры и функции.

В понятие "нарушения" входят наличие или появление аномалии, дефект или потеря конечности, органа, ткани или других частей тела, дефект в функционировании системы или механизма тела, включающего систему умственной деятельности:

Подпункт 8.1. "Умственные" нарушения - указать какие. Это могут быть: умственная отсталость легкой, средней, тяжелой степени, глубокая умственная отсталость. Другие нарушения интеллекта.

Подпункт 8.2. "Другие психологические" нарушения - это могут быть нарушения норм поведения, эмоциональных реакций, восприятия и внимания, сознания.

Подпункт 8.3. "Языковые и речевые" - это могут быть нарушения письменного и устного языка, обучения устному и письменному языку, нарушения голоса, артикуляции, ведущие к тяжелому ограничению коммуникации.

Подпункт 8.4. "Слуховые и вестибулярные" - могут включать нарушения развития слуха и потери слуха, нарушения мозжечковой функции и равновесия, шум в ушах.

Подпункт 8.5. "Зрительные" - это снижение остроты зрения, нарушения поля зрения, других зрительных функций.

Подпункт 8.6. "Висцеральные и метаболические расстройства питания" - это нарушения функции и аномалии кардиореспираторной, пищеварительной систем, печени, мочеполовой системы, нарушения крови и иммунной системы, метаболической и ферментной функции.

Подпункт 8.7. "Двигательные" - двигательные нарушения головы, туловища, конечностей. Учитываются отсутствие, нарушения произвольной подвижности, мышечной силы конечностей.

Подпункт 8.8. "Уродующие" - это уродующие нарушения лица, головы, туловища, наружных половых органов, нарушения, возникающие вследствие заболеваний кожи и подкожной клетчатки, аномальные отверстия пищеварительного тракта.

Подпункт 8.9. "Общие и генерализованные" - нарушения, связанные с причинами общего характера (общие нарушения). Включают изменения размеров, массы тела, нарушения чувствительности, хроническую боль, чрезмерную подверженность травмам, чрезмерную чувствительность к токсическим и медицинским веществам, другие генерализованные нарушения различного происхождения.

При наличии множественных нарушений следует выделить основное и подчеркнуть один или несколько подпунктов пункта 8.

Пункт 9 - "Ограничения жизнедеятельности" - заполняется в соответствии с Номенклатурой ограничений жизнедеятельности (III раздел Международной номенклатуры нарушений, ограничений жизнедеятельности и социальной недостаточности, Минздравмедпром России, Москва, 1995 г.).

Ограничение жизнедеятельности - это любое ограничение или отсутствие (в результате нарушения) способности осуществлять деятельность способом или в рамках, считающихся нормальными для ребенка данного возраста. Если нарушение затрагивает функции отдельных частей организма, то ограничение жизнедеятельности относится к сложным или интегрированным видам деятельности, обычным для организма в целом, таким как выполнение заданий, владение навыками, поведение; оно является объективизацией нарушения и в этом качестве отражает расстройство на уровне личности. Это понятие характеризуется чрезмерностью и недостаточностью по сравнению с обычным в поведении или деятельности, что может быть временным или постоянным, обратимым или необратимым, а также прогрессирующим или регрессивным. Ограничение жизнедеятельности может возникать как прямое следствие нарушения или как реакция ребенка, особенно психологическая, на физическое, сенсорное или другое нарушение.

Подпункт 9.1. "Адекватно вести себя" - включает снижение способности осознания, т.е. неадекватная интерпретация и реакция на внешние события. Снижение способности ориентироваться во времени и пространстве (память), снижение способности к приобретению знаний.

Подпункт 9.2. "Общаться с окружающими" - включает снижение способности понимать речь, разговаривать (говорить), cлушать (слышать), видеть.

Подпункт 9.3. "Совершать движения" - включает снижение способности ходить, преодолевать препятствия, перемещаться (вставать, ложиться, садиться, менять положение в постели), вставать на колени или низко нагибаться, поддерживать позу.

Подпункт 9.4. "Действовать руками" - включает снижение способности ощупывать, захватывать и удерживать предмет.

Подпункт 9.5. "Владеть телом" - включает снижение способности пользоваться транспортом, регулировать окружающую среду (закрывать двери, окна, засовы и замки; пользоваться спичками, кранами, домашними приборами и т.д.).

Подпункт 9.6. "Ухаживать за собой" - включает снижение способности контролировать физиологические отправления, соблюдать личную гигиену (в т.ч. одеваться), принимать пищу.

При наличии множественных ограничений жизнедеятельности следует выделить основное и подчеркнуть один или несколько подпунктов пункта 9.

В отношении каждого имеющегося ограничения жизнедеятельности необходимо определить степень его тяжести в соответствии со следующей шкалой:

I - легкая степень включает незначительные ограничения и трудности в деятельности или деятельность при помощи вспомогательных средств (очки, слуховой аппарат и т.п.).

II - умеренная степень включает значительные ограничения и трудности в деятельности или деятельность при помощи других лиц (зависимая деятельность).

III - тяжелая степень включает нарастающую или полную неспособность выполнять определенные действия, постоянную зависимость от вспомогательных устройств или возможность существовать только в специально приспособленном окружении.

При оценке всех аспектов ограничений жизненных функций, имеющихся у ребенка, не учитываются ограничения деятельности, связанные с возрастными возможностями ребенка.

Пункт 10 - "Оценка прогноза" - отражает возможное течение состояния ограничения жизнедеятельности ребенка. При заполнении его обводится соответствующий подпункт.

Подпункт 10.1 - "Возможно выздоровление" - включает ограничение жизнедеятельности, которое уменьшается и ожидается выздоровление без конечных ограничений в жизнедеятельности.

Подпункт 10.2 - "Возможно улучшение" - ограничение жизнедеятельности имеет место, но оно уменьшается, в результате ожидается остаточное ограничение жизнедеятельности.

Подпункт 10.3 - "Стабильное состояние" - ограничение жизнедеятельности является устойчивым и нет перспективы на изменение.

Подпункт 10.4 - "Неблагоприятный прогноз" - остается нарастающее ограничение жизнедеятельности, несмотря на принимаемые меры.

Подпункт 10.5 - "Неопределенный прогноз" - на данном этапе динамику ограничения жизнедеятельности невозможно определить.

Пункт 11 - "Рекомендации по медицинской реабилитации" - вписывают рекомендации врачебно-консультативной комиссии, по следующему перечню:

1. Обучение на дому или в специальном учреждении;

2. Обеспечение необходимой медицинской аппаратурой и другими вспомогательными средствами;

3. Комплекс основных реабилитационных мероприятий.

4. Необходимость санаторно-курортного лечения, профиль санатория, срок пребывания;

5. Другие.

Пункт 12 - "Дата выдачи" направления на установление инвалидности ребенку до 16 лет - заполняется полностью (день, месяц, год). Подписывают направления на установление инвалидности ребенку до 16 лет председатель врачебно-консультативной комиссии и главный врач лечебно-профилактического учреждения по месту жительства ребенка.

Заключение заверяется гербовой печатью выдавшего учреждения.

Корешок медицинского заключения на ребенка до 16 лет для проведения медико-социальной экспертизы заполняется работниками государственной службы медико-социальной экспертизы.

Пункт 1. "Фамилия, имя, отчество ребенка" - заполняется полностью (Иванов Петр Иванович).

Пункт 2. "Дата рождения ребенка" - заполняется полностью.

Например: число - 5, месяц - апрель, год - 1995 г.

Пункт 3. "Заключение учреждения государственной службы МСЭ" - цифрой вписывается число лет, на которые установлена инвалидность и вписывается дата, до которой действительна инвалидность. Следующее переосвидетельствование должно быть проведено не позже, чем за месяц до истечения срока установленной инвалидности.

Пункт 4. Заполняется в соответствии с рекомендациями, отраженными в составленной индивидуальной программе реабилитации.

Социальная недостаточность вытекает из нарушения или ограничения жизнедеятельности, при которой ребенок может выполнять лишь ограниченно или не может выполнять совсем обычную для его положения роль в жизни и обществе в зависимости от возраста, пола, социального и культурного положения.

Необходимо вписать одно из ограничений по следующему перечню:

1. Ограничение физической независимости - неспособность вести независимое от других лиц существование, соответствующее возрасту ребенка.

2. Ограничение подвижности - ограничение способности ребенка перемещаться во времени и пространстве, может колебаться от непостоянных ограничений до полной неподвижности.

3. Ограничение способности заниматься обычной деятельностью - ограничение способности ребенка занимать свое время общепринятым способом, обычным для данного пола, возраста и культуры.

4. Ограничение способности к получению образования - может быть связано с длительным пребыванием в больнице, сокращенным учебным планом, необходимостью использования вспомогательных средств и невозможностью образования.

5. Ограничение способности к профессиональной деятельности в будущем - когда тяжелые умственные и физические нарушения у детей могут существенно сужать круг доступных им в будущем профессий или вообще исключать возможность профессиональной деятельности.

6. Ограничение способности к интеграции в общество - ограничение участия во всех видах повседневной активности наравне со сверстниками, вследствие нарушений личности или ограничения способности адекватно вести себя; отставание в физическом, психическом и социальном развитии, в том числе вследствие изоляции в специализированных интернатных учреждениях; отсутствие социальной поддержки в семье и среди сверстников.

Подписывается руководителем учреждения государственной службы медико-социальной экспертизы.

Проставляется дата отправки извещения в лечебно-профилактическое учреждение, направившего ребенка до 16 лет на установление инвалидности.