Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Минздрава РФ от 10 сентября 1998 г. N 268 "О мониторинге врожденных пороков развития у детей" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение 2. Форма N 025-11/у-98 "Извещение на ребенка с врожденными пороками развития"
Приложение 2. Форма N 025-11/у-98 "Извещение на ребенка с врожденными пороками развития"
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Excel
Приложение 2
к приказу Минздрава РФ
от 10 сентября 1998 г. N 268
Медицинская документация
форма N 025-11/у-98
Министерство здравоохранения
Российской Федерации
Полное наименование и адрес учреждения _____________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
Извещение на ребенка с врожденными пороками развития
+---------------------------------------------+-------------------------+
|ФИО ребенка: | |
|+-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-+|Место проживания матери |
|+-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-+|во время беременности: |
|+-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-+ |респ./ край/ обл. _______|
|+-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-+ |_________________________|
|+-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-+|авт. обл./ округ ________|
|+-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-+|_________________________|
| |р-н _____________________|
| |гор./пос./с./дер.________|
|Дата рождения:+-++-++-++-++-++-++-++-+ |_________________________|
| +-++-++-++-++-++-++-++-+ |Место рождения ребенка: |
|Дата смерти: +-++-++-++-++-++-++-++-+ | |
| +-++-++-++-++-++-++-++-+ |наименование учреждения _|
|ФИО матери: |_________________________|
|+-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-+|респ./ край/ обл. _______|
|+-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-+|_________________________|
|+-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-+ |авт. обл./ округ ________|
|+-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-+ |_________________________|
|+-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-+|р-н _____________________|
|+-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-+|гор./пос./с./дер.________|
| |_________________________|
+---------------------------------------------+-------------------------+
| |
|Возраст матери+-++-+ Порядковый номер Масса тела при +-++-++-++-+ |
| +-++-+ родов +-++-+ рождении: +-++-++-++-+ г |
| +-++-+ |
+-----------------------------------------------------------------------+
|Состояние при рождении: живорожденный +-+ мертворожденный+-+|
| +-+ +-+|
|Пол ребенка: М+-+ Ж+-+ интерсекс+-+неизвестен+-+|
| +-+ +-+ +-+ +-+|
|Близнецовость: да+-+ нет+-+|
| +-+ +-+|
|Выписан (переведен): домой+-+ в больницу+-+|
| +-+ +-+|
| |
| жив+-+ умер+-+|
| +-+ +-+|
|Направление на аутопсию: да+-+ нет+-+|
| +-+ +-+|
+-----------------------------------------------------------------------+
| Описание врожденных пороков и аномалии развития (продолжение) |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| Диагноз: Код по МКБ+-++-++-++-+ |
| +-++-++-++-+ |
| |
| Выявлен впервые да+-+ нет+-+ |
| +-+ +-+ |
+-----------------------------------------------------------------------+
| Примечание: информация роддома о врожденном пороке (пороках) |
| развития подтверждается: да+-+ нет+-+ |
| +-+ +-+ |
+-----------------------------------------------------------------------+
Подпись ____________ (_________________) Дата " "_______ 19__ г.
|
Начальник Управления охраны |
Д.И. Зелинская |
Открыть документ в системе ГАРАНТ