Форма N 036/У "Книга регистрации листков нетрудоспособности" (утв. приказом Минздрава СССР от 4 октября 1980 г. N 1030)

                                 Код формы по ОКУД ______________________

                                 Код учрежд.по ОКПО______________________

Министерство здравоохранения РФ                Медицинская документация

-------------------------------                Форма N 036/У

  наименование учреждения                      Утв. Минздравом СССР

                                               04.10.80 N 1030

                                  Книга

                 регистрации листков нетрудоспособности

                                 19   г.

+---+-------+-------+----+---+---+---+-------+-------+-------+----+-----+

|N  |N лист-|N лист-|Фа- |Во-|Ад-|Ме-|Диагноз|Фамилия|Освобо-|Все-|Отме-|

|п.п|ка не- |ка не- |ми- |зр-|рес|сто|       |врача  |жден от|го  |тка  |

|   |трудо- |трудо- |лия,|аст|бо-|ра-|       |       |работы |ка- |о на-|

|   |способ-|способ-|имя,|   |ль-|бо-+---+---+---+---+---+---+лен-|прав-|

|   |ности, |ности, |от- |   |но-|ты |пе-|за-|вы-|за-|с  |по |дар-|лении|

|   |выдан- |выдан- |чес-|   |го |и  |рв-|кл-|да-|ко-|ка-|ка-|ных |боль-|

|   |ного   |ного   |тво |   |   |вы-|ич-|юч-|вш-|нч-|ко-|кое|дней|ного |

|   |данным |данным |бо- |   |   |по-|ный|ит-|его|ив-|го |чи-|ос- |в    |

|   |лечуч- |лечуч- |ль- |   |   |лн-|   |ел-|ли-|ше-|чи-|сло|во- |дру- |

|   |режде- |режде- |ного|   |   |яе-|   |ьн-|ст-|го |сла|   |бож-|гие  |

|   |нием   |нием   |    |   |   |мая|   |ый |ок |ли-|   |   |де- |лече-|

|   +---+---+---+---+    |   |   |ра-|   |   |не-|ст-|   |   |ния |бные |

|   |пе-|пр-|пе-|пр-|    |   |   |бо-|   |   |тр-|ок |   |   |от  |учре-|

|   |рв-|од-|рв-|од-|    |   |   |та |   |   |уд-|не-|   |   |ра- |жде- |

|   |ый |ол-|ый |ол-|    |   |   |   |   |   |ос-|тр-|   |   |боты|ния  |

|   |   |же-|   |же-|    |   |   |   |   |   |по-|уд-|   |   |    |     |

|   |   |ние|   |ние|    |   |   |   |   |   |со-|ос-|   |   |    |     |

|   |   |   |   |   |    |   |   |   |   |   |бн-|по-|   |   |    |     |

|   |   |   |   |   |    |   |   |   |   |   |ос-|со-|   |   |    |     |

|   |   |   |   |   |    |   |   |   |   |   |ти |бн-|   |   |    |     |

|   |   |   |   |   |    |   |   |   |   |   |   |ос-|   |   |    |     |

|   |   |   |   |   |    |   |   |   |   |   |   |ти |   |   |    |     |

+---+---+---+---+---+----+---+---+---+---+---+---+---+---+---+----+-----+

| 1 |  2| 3 | 4 | 5 | 6  | 7 | 8 | 9 | 10|11 |12 | 13|14 |15 | 16 | 17  |

+---+---+---+---+---+----+---+---+---+---+---+---+---+---+---+----+-----+

+---+---+---+---+---+----+---+---+---+---+---+---+---+---+---+----+-----+

+---+---+---+---+---+----+---+---+---+---+---+---+---+---+---+----+-----+

+---+---+---+---+---+----+---+---+---+---+---+---+---+---+---+----+-----+

+---+---+---+---+---+----+---+---+---+---+---+---+---+---+---+----+-----+

+---+---+---+---+---+----+---+---+---+---+---+---+---+---+---+----+-----+

+---+---+---+---+---+----+---+---+---+---+---+---+---+---+---+----+-----+

+---+---+---+---+---+----+---+---+---+---+---+---+---+---+---+----+-----+

+---+---+---+---+---+----+---+---+---+---+---+---+---+---+---+----+-----+

+---+---+---+---+---+----+---+---+---+---+---+---+---+---+---+----+-----+

+---+---+---+---+---+----+---+---+---+---+---+---+---+---+---+----+-----+

+---+---+---+---+---+----+---+---+---+---+---+---+---+---+---+----+-----+

+---+---+---+---+---+----+---+---+---+---+---+---+---+---+---+----+-----+

+---+---+---+---+---+----+---+---+---+---+---+---+---+---+---+----+-----+

+---+---+---+---+---+----+---+---+---+---+---+---+---+---+---+----+-----+