Форма N 109/У "Журнал записи вызовов скорой медицинской помощи" (утв. приказом Минздрава СССР от 4 октября 1980 г. N 1030)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

                              /-----------------------------------------\

                              | Код формы по ОКУД ______________________|

                              | Код учрежд.по ОКПО______________________|

                              \-----------------------------------------/

-------------------------------------------------------------------------

Министерство здравоохранения РФ|        |      Медицинская документация

-------------------------------|        |      Форма N 109/У

  наименование учреждения      |        |      Утв. Минздравом СССР

                               |        |      04.10.80 N 1030

-------------------------------------------------------------------------

                          Журнал записи вызовов

                        скорой медицинской помощи

------------------------------------------------------------------------

N п.п	Да- та и вре- мя (час мин) вы- зова	Фа- ми- лия, имя, от- чес- тво бо- ль- ного	Во- зр- аст	Под- роб- ный ад- рес	По ка- ко- му по- во- ду был вы- зов	Фа- ми- лия ли- ца, вы- зы- ва- юще- го ско- рую пом- ощь, его дол- жно- сть и N те- ле- фона	Ди- аг ноз	Ок- аз- ан- ная по- мо- щь, ку- да на- пр- ав- лен	Под- пись вра- ча, ока- зав- шего по- мощь	Фа- ми- лия фе- ль- дш- ер- а, са- ни- та- ра и шо- фе- ра	Время (число, часы, мин.)		Ско- лько вре- мени пот- ра- чено на вы- езд	Че- рез ско- лько ми- нут вые- хали на вы- зов	От- мет- ки Под- пись ста- рше- го де- жур- ного вра- ча, оп- ись до- ку- мен- тов и цен- нос- тей
											вы- ез- да	во- зв- ра- ще- ния
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16
---	----	----	---	----	---	----	---	---	----	---	---	---	----	----	----