Форма N 028/У "Направление на консультацию и во вспомогательные кабинеты" (утв. приказом Минздрава СССР от 4 октября 1980 г. N 1030)

                                 Код формы по ОКУД ______________________

                                 Код учреждения по ОКПО _________________

Минздрав РФ                                    Медицинская документация

                                               Форма N 028/У

Наименование учреждения                        Утверждена Минздравом СССР

                                               04.10.80 N 1030

                       Направление на консультацию

                      и во вспомогательные кабинеты

_________________________________________________________________________

Фамилия _________________________________________________________________

Имя _____________________________ Отчество  _____________________________

Диагноз _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

направлен _______________________________________________________________

                                  куда

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

для _____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"______"________________ 19_______ г.    Подпись ________________________