Форма N 242/У "Анализ крови (реакция Видаля, Райта, Хеддльсона и др.)" (утв. приказом Минздрава СССР от 4 октября 1980 г. N 1030)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

                                 Код формы по ОКУД ______________________

                                 Код учреждения по ОКПО _________________

Минздрав СССР                                    Медицинская документация

                                                            Форма N 242/У

Наименование учреждения                        Утверждено Минздравом СССР

Лаборатория                                            04.10.80 г. N 1030

 Анализ крови N ________________

                 реакция Видаля, Райта, Хеддльсона и др.

                   "_____"______________ 19_______ г.

                        дата взятия биоматериала

_________________________________________________________________________

Фамилия И., О. _______________________________ Возраст __________________

Учреждение _________________ отделение __________ палата ________________

участок _________________________медицинская карта N ____________________

Реакция	Титр
	1:50	1:100	1:200	1:400	1:800	1:1600
Реакция Видаля с диагностикумами: брюшного тифа О
брюшного тифа ОН
сальмонеллезные группы А (1, 2)
-"- В (4, 5)
-"- С (6, 7)
-"- Д (1, 9)
-"- Е (3, 10)
Реакция агглютинации с эритроци- тарными диагностикумами: Зонне
Флекснера
Ньюкестл
Реакция Райта
Реакция Хеддльсона

Реакция агглютинации

с риккетсиозным антигеном _______________________________________________

РПГА с антигеном

Провачека _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Реакция Пауль-Буннеля ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

РСК с антигенами:

риккетсиозным ___________________________________________________________

"Ку" ____________________________________________________________________

токсоплазмозным _________________________________________________________

орнитозным ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"____"_______________ 19_____ г.

дата выдачи анализа                              Подпись