Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
Форма N 025-1/У "Вкладной лист на подростка к медицинской карте амбулаторного больного" (утв. приказом Минздрава РФ от 4 октября 1980 г. N 1030)
+------------------+--+--+--+--+--+--+--+
|Код формы по ОКУД | | | | | | | |
+------------------+--+--+--+--+--+--+--+
|Код учреждения по| | | | | | | |
|ОКПО | | | | | | | |
+------------------+--+--+--+--+--+--+--+
-------------------------------------------------------------------------
Форма N 025-1/У
Наименование учреждения Утв. Минздравом РФ
04.10.80 N 1030
-------------------------------------------------------------------------
+------------+
Вкладной лист на подростка | |
к медицинской карте амбулаторного больного +------------+
N или код
Дата заполнения карты _______________ 19____ г.
+--------------+
|Юноша |(подчеркнуть) Дата рождения ________________________
|Девушка | год, месяц, число
+--------------+
Фамилия, имя, отчество __________________________________________________
Адрес подростка _________________________________________________________
Название предприятия (учебного заведения) _______________________________
_________________________________________________________________________
Время поступления на предприятие (в учебное заведение) __________________
Профессия _______________________ Перенесенное заболевание ______________
_________________________________________________________________________
Болезни родителей (туберкулез, алкоголизм, психические заболевания)
_________________________________________________________________________
Живет в семье, общежитии ______________ питание _________________________
Продолжительность рабочего дня ________ смены ___________________________
Занятия физкультурой и спортом (систематические, случайные) _____________
_________________________________________________________________________
Данные медицинских обследований
+-------------------------------------------+--------+--------+---------+
| |1-е |2-е |3-е |
| |обследо-|обследо-|обследо- |
| |вание |вание |вание |
+-------------------------------------------+--------+--------+---------+
|Вес .......................................| | | |
| +--------+--------+---------+
| стоя ............| | | |
|Рост +--------+--------+---------+
| сидя ............| | | |
| +--------+--------+---------+
|Окружность вдох ........... | | | |
|грудной +--------+--------+---------+
|клетки выдох .......... | | | |
| +--------+--------+---------+
| пауза........... | | | |
| +--------+--------+---------+
|Половое развитие ......................... | | | |
| +--------+--------+---------+
|РА МА МЕ ................................. | | | |
| +--------+--------+---------+
|Физические недостатки .................... | | | |
| +--------+--------+---------+
|Субъективные жалобы ...................... | | | |
| +--------+--------+---------+
| | | | |
+-------------------------------------------+--------+--------+---------+
|Кожа, подкожная клетчатка и слизистые .... | | | |
| +--------+--------+---------+
|Костно-мышечная система .................. | | | |
| +--------+--------+---------+
+-------------------------------------------+--------+--------+---------+
+-------------------------------------------+--------+--------+---------+
| Данные флюорографии и рентгена |1-е |2-е |3-е |
| |обследо-|обследо-|обследо- |
| |вание |вание |вание |
+-------------------------------------------+--------+--------+---------+
|Реакция Пирке | | | |
+-------------------------------------------+--------+--------+---------+
|Реакция Манту | | | |
+-------------------------------------------+--------+--------+---------+
|Лабораторные исследования | | | |
+-------------------------------------------+--------+--------+---------+
|Диагноз | | | |
+-------------------------------------------+--------+--------+---------+
|Допущен к занятиям по физкультуре (группа) | | | |
+-------------------------------------------+--------+--------+---------+
|Назначение врача | | | |
+-------------------------------------------+--------+--------+---------+
|Подпись врача | | | |
+-------------------------------------------+--------+--------+---------+
Оздоровительные мероприятия
(направление в санатории, дома отдыха, предоставление диетических на другую работу и прочее, со времени составления настоящей карты
+-------------------------------------+---------------------------------+
| Название мероприятий | Дата |
| +----------------+----------------+
| | назначения | выполнения |
+-------------------------------------+----------------+----------------+
| 1-е обследование | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
+-------------------------------------+----------------+----------------+
| 2-е обследование | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
+-------------------------------------+----------------+----------------+
| 3-е обследование | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
+-------------------------------------+----------------+----------------+
+-------------------------------------------+--------+--------+---------+
| |1-е |2-е |3-е |
| |обследо-|обследо-|обследо- |
| |вание |вание |вание |
+-------------------------------------------+--------+--------+---------+
|Лимфатические | | | |
|железы | | | |
| | | | |
+-------------------------------------------+--------+--------+---------+
|Полость рта | | | |
| | | | |
+-------------------------------------------+--------+--------+---------+
|Органы пищеварения | | | |
| | | | |
+-------------------------------------------+--------+--------+---------+
|Органы дыхания | | | |
| | | | |
+-------------------------------------------+--------+--------+---------+
|Органы кровообращения | | | |
|(кровяное давление) | | | |
| | | | |
+-------------------------------------------+--------+--------+---------+
| | | | |
| | | | |
| | | | |
+-------------------------------------------+--------+--------+---------+
|Мочеполовые органы | | | |
| | | | |
+-------------------------------------------+--------+--------+---------+
|Эндокринная система | | | |
| | | | |
+-------------------------------------------+--------+--------+---------+
|Нервная система | | | |
| | | | |
+-------------------------------------------+--------+--------+---------+
|Психика | | | |
| | | | |
+-------------------------------------------+--------+--------+---------+
|Органы зрения | | | |
| | | | |
+-------------------------------------------+--------+--------+---------+
|Верхние дыхательные пути | | | |
|и органы слуха | | | |
| | | | |
+-------------------------------------------+--------+--------+---------+
Форма N 025-1/У "Вкладной лист на подростка к медицинской карте амбулаторного больного" (утв. приказом Минздрава РФ от 4 октября 1980 г. N 1030)
Текст листа официально опубликован не был
Открыть документ в системе ГАРАНТ