Форма N 204/У "Направление на микробиологическое исследование" (утв. приказом Минздрава СССР от 4 октября 1980 г. N 1030)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

                                 Код формы по ОКУД ______________________

                                 Код учреждения по ОКПО__________________

-------------------------------------------------------------------------

Министерство здравоохранения РФ                  Медицинская документация

-----------------------------                    Форма N 204/У

Наименование учреждения              Утв. Минздравом СССР 04.10.80 N 1030

-------------------------------------------------------------------------

                               Направление

                   на микробиологическое исследование

"_____" ____________________ 19 ___ г. ___________ час. __________ мин.

в ___________________________________________________________ лабораторию

Ф.И.О. _________________________________ возраст ________________________

медицинская карта N ______ Учреждение ___________________________________

_________________________________________________

отделение _______________ палата ___________________ участок ____________

Адрес постоянного места жительства (временного с указанием Ф.И.О.  гр., у

которого проживает обследуемый) _________________________________________

Место работы, учебы, (наименование детского учреждения, школы)

_________________________________________________________________________

Диагноз, дата заболевания: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

показания к   обследованию:   больной,   переболевший,    реконвалесцент,

бактерионоситель, контактный, профилактическое обследование (подчеркнуть,

вписать) ________________________________________________________________

Материал: кровь,    моча,    мокрота,   кал,   дуоденальное   содержимое,

спинномозговая жидкость,  пунктат,  раневое содержимое,  гной, секционный

материал,  мазок,  соскоб,  и др.  (подчеркнуть,  вписать, указав, откуда

получен материал)________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Цель и наименование исследования: _______________________________________

_________________________________________________________________________

                     (на какие инфекции исследовать)

Должность и фамилия лица, направляющего материал: _______________________

_________________________________________________________________________