Форма N 079/У "Медицинская справка на школьника, отъезжающего в пионерский лагерь" (утв. приказом Минздрава СССР от 4 октября 1980 г. N 1030)

                                 Код формы по ОКУД ______________________

                                 Код учреждения по ОКПО _________________

Минздрав СССР                                    Медицинская документация

                                                 Форма N 079/У

Наименование учреждения              Утв. Минздравом СССР 04.10.80 N 1030

                           Медицинская справка

             на школьника, отъезжающего в пионерский лагерь

_________________________________________________________________________

1. Фамилия, имя, отчество________________________________________________

_________________________________ Возраст _______________________________

2. Домашний адрес _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. N школы_______________________класс _______________район _____________

   N поликлиники ________________________________________________________

4. Состояние здоровья (если состоит под диспансерным наблюдением, указать

диагноз) ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

5. Перенесенные   инфекционные  заболевания  (корь,  скарлатина,  коклюш,

свинка, болезнь Боткина, ветряная оспа, дизентерия) _____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

6. Проведенные прививки (КДС) с указанием  даты последней _______________

_________________________________________________________________________

7. Физическое развитие __________________________________________________

8. Физкультурная группа _________________________________________________

9. Рекомендуемый режим __________________________________________________

"____"______________ дата выдачи справки.

Подпись врача школы

или детской поликлиники _________________________________

                  Заполняется врачом пионерского лагеря

Состояние здоровья  и  перенесенные заболевания во  время  пребывания   в

пионерском лагере _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Контакт с инфекционными больными ________________________________________

_________________________________________________________________________

Эффективность оздоровления в пионерском лагере:

Общее состояние _________________________________________________________

Вес при поступлении ___________________ при отъезде _____________________

Динамометрия ____________________________________________________________

Спирометрия _____________________________________________________________

Дата __________________________________

Подпись врача

пионерского лагеря ____________________

          Справка подлежит возвращению в школу по месту учебы.