Приложение 3. Форма 066-2/у-98 "Карта пациента с имплантированным (реимплантированным) антиаритмическим устройством"

Приложение 3

Министерство Здравоохранения

Российской Федерации

____________________________

Наименование учреждения

Медицинская документация

Форма N 066-2/у-98

Карта пациента
с имплантированным (реимплантированным) антиаритмическим устройством
(утв. приказом Минздрава РФ от 7 октября 1998 г. N 293)

     1.Пациент - карта N____________________

     Фамилия, имя, отчество___________________________________

                                                        /-\  /-\

     Дата рождения       \-------/    \---/      \---/ М\-/ Ж\-/

                            Год       Месяц      Число

     Место жительства_________________________________________

     Дата имплантации    \-------/    \---/      \---/

                            Год       Месяц       Число

     Симптомы    \---/1        ЭКГ\---/2       Этиология\-----/3

     2. Антиаритмическое устройство

     Частота импульсов_______________ в мин.  Тип \---------/4

     Длительность импульса (предс./желуд)____________/____________мс.

     Амплитуда импульса (предс./желуд)_______________/_____________В.

     Дата имплантации   \-------/      \---/          \---/

                          Год          Месяц          Число

     Производитель_____________________________________________

     Модель_______________________ Серийный N__________________

     3. Электроды

     Предсердный электрод

     Дата имплантации   \-------/    \---/       \---/

                           Год       Месяц       Число

     Порог стимуляции \-----/В  при длительности \---/мсек

     Порог чувствительности \---/мВ

                                                /-\     /-\     /-\

     Производитель___________________  Тип IS.1 \-/ Uni.\-/  Bi.\-/

     Модель__________________      Серийный N _______________________

     Желудочковый электрод

     Дата имплантации   \-------/     \---/         \---/

                           Год        Месяц         Число

     Порог стимуляции \-----/ В при длительности  \---/ мсек

     Порог чувствительности  \---/ мВ

                                              /-\       /-\     /-\

     Производитель___________________ Тип IS.1\-/  Uni. \-/  Bi.\-/

     Модель_____________________ Серийный N______________________

     Аппарат, использованный для замеров порога стимуляции и

     чувствительности____________________________________________

     ____________________________________________________________

     4. В случае реимплантации или закрытия регистрационной карты

     необходимо представить следующие данные:

     Дата реимплантации

     или закрытия карты     \-------/        \---/            \---/

                               Год           Месяц            Число

     --------------------------------------------------------------------

     При эксплантации устройства указать причину  \---/5

     Дата имплантации эксплуатируемого

     устройства             \-------/          \---/           \---/

                              Год              Месяц           Число

     Производитель_______________ Тип стимуляции      \---------/4

     Модель______________________ Серийный N _______________________

     --------------------------------------------------------------------

     Если предсердный электрод  был удален, укажите причину \---/6

     Дата имплантации

     эксплантируемого электрода   \-------/    \---/        \---/

                                     Год       Месяц        Число

                                                /-\      /-\    /-\

     Производитель ______________________  IS.1 \-/ Uni. \-/ Bi.\-/

     Модель _____________________  Серийный N ___________________

     --------------------------------------------------------------------

     Если желудочковый электрод был удален, укажите причину \---/ 6

     Дата имплантации

     эксплантируемого электрода   \-------/       \---/       \---/

                                     Год          Месяц       Число

                                                 /-\     /-\     /-\

     Производитель ________________________ IS.1 \-/ Uni.\-/  Bi.\-/

     Модель ___________________  Серийный N _____________________

     --------------------------------------------------------------------

     В случае закрытия карты, укажите причину  \---/ 7

     Дата закрытия           \-------/       \---/         \---/

                                Год          Месяц         Число

     5. Центр имплантации

     Клиника___________________________________________

     Отделение_________________________________________

     Адрес_____________________________________________

     __________________________________________________

     Тел./Факс N ______________________________________

     E-mail____________________________________________

     Подписи:

     Врач____________________________(_________________)

                                           ФИО

     Руководитель отделения__________(_________________)

                                           ФИО

Регистрационная карта посылается Координационному Совету по имплантируемым аналитическим устройствам и электрофизиологии. 117931, Москва, Ленинский проспект 8, НЦССХ. Тел. 236-91-83, 236-99-41,

236-92-83. Факс 236-32-62, 236_60-03. E-mail aib@online.ru

Начальник Управления Организации Медицинской помощи населению

Вялков А.И.

Начальник отдела медицинской статистики и информатики

Тишук Е.А.