Приложение 6. Заключительный акт по результатам периодического медицинского осмотра работающих на предприятии, организации, заводе гражданской авиации

Приложение 6

                            Заключительный акт

                       от "___"___________ 19___ г.

          по результатам периодического медицинского осмотра

  за 19____ год работающих на _______________________________________

                               наименование объединения, предприятия,

                                      организации, завода ГА

_________________________________________________________________________

                              управление ГА

     Комиссия в составе:

1. Цехового врача (врача терапевта) _____________________________________

                                                     Ф.И.О.

2. Представителя администрации МСЧ ______________________________________

(поликлиники)                                  Должность, Ф.И.О.

3. Врача СЭС                       ______________________________________

                                                     Ф.И.О.

4. Представителя администрации     ______________________________________

предприятия                                    Должность, Ф.И.О.

5. Представителя профкома          ______________________________________

предприятия                                          Ф.И.О.

1. Установили:

1.1. По плану подлежало осмотру _________________________________  (чел.)

                из них женщин  __________________________________  (чел.)

1.2. Количество осмотренных    __________________________________  (чел.)

                из них женщин  __________________________________  (чел.)

1.3. Процент охвата осмотрами  __________________________________

           в том числе женщин  __________________________________

1.4. Количество недоосмотренных _________________________________  (чел.)

     Причины: ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2. В результате осмотра выявлено:

2.1. Количество лиц с подозрением на профинтоксикацию или профзаболевание

__________________________________________________________________ (чел.)

из них женщин  ___________________________________________________ (чел.)

_________________________________________________________________________

         Ф.И.О., служба, цех, участок, профессия, вредный фактор

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2.2. Количество лиц с общим заболеванием, выполненных впервые

___________________________________________________________________(чел.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           Ф.И.О.  - служба, цех, участок, профессия, диагноз

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2.3. Количество лиц, получивших инвалидность по  профзаболеванию  впервые

___________________________________________________________________(чел.)

_________________________________________________________________________

 Ф.И.О. - служба, цех, участок, профессия, диагноз, группа инвалидности

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2.4. Количество  лиц,  нуждающихся во временном переводе на другую работу

по состоянию здоровья (с исключением  противопоказанных  производственных

факторов) ________________________________________________________ (чел.)

_________________________________________________________________________

      Ф.И.О. - профессия, противопоказанный производственный фактор

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2.5. Количество лиц,  нуждающихся в постоянном переводе на другую  работу

по состоянию здоровья (с исключением противопоказанного производственного

фактора) _________________________________________________________ (чел.)

_________________________________________________________________________

       Ф.И.О. - диагноз, противопоказанный производственный фактор

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2.6. Количество  лиц,  нуждающихся в переводе на другую работу вследствии

профзаболевания __________________________________________________ (чел.)

_________________________________________________________________________

       Ф.И.О. - диагноз, противопоказанный производственный фактор

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2.7 Количество   лиц,   направленных  на  ВТЭК  для  установления  группы

инвалидности _____________________________________________________ (чел.)

_________________________________________________________________________

                            Ф.И.О. - диагноз

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2.8. Количество лиц, подлежащих направлению:

2.8.1. На стационарное лечение ___________________________________ (чел.)

_________________________________________________________________________

                            Ф.И.О. - диагноз

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2.8.2. На санаторно-курортное  лечение ___________________________ (чел.)

_________________________________________________________________________

                            Ф.И.О. - диагноз

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2.8.3. В санаторий-профилакторий  ________________________________ (чел.)

_________________________________________________________________________

                            Ф.И.О. - диагноз

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2.9. Количество лиц, нуждающихся в диетпитании и спецпитании ____________

__________________________________________________________________ (чел.)

_________________________________________________________________________

                            Ф.И.О. - диагноз

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Проверено выполнение  акта предыдущего года (за 19_____ год)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   Результаты выполнения акта ___________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. По   результатам   периодического   медицинского   осмотра,   комиссия

рекомендует следующий комплекс оздоровительных мероприятий:

4.1. Руководителю предприятия, тов. _____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4.2. Председателю профкома, тов. ________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4.3. Главному врачу (начальнику) МСЧ, поликлиники, тов. _________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи:

Главный врач МСЧ, (поликлиники) _________________________________________

                                                  Ф.И.О.

Зав.отделом _____________________________________________________________

                                       Ф.И.О.

Цеховой врач (врач-терапевт) ____________________________________________

                                                  Ф.И.О.

МП

Главный врач СЭС (СЭО) на воздушном транспорте __________________________

                                                          Ф.И.О.

Врач СЭС (СЭО) __________________________________________________________

                                            Ф.И.О.

МП

Руководитель предприятия ________________________________________________

                                         Ф.И.О.

МП

Председатель профкома предприятия _______________________________________

                                             Ф.И.О.

МП