Приложение 2. Форма N 026/У-87 "Бланк-вкладыш в медицинскую карту амбулаторного больного: направление на обязательный предварительный медицинский осмотр"

Приложение 2

Штамп предприятия                   |  Бланк-вкладыш

                                    |  в медицинскую карту

                                    |  амбулаторного больного

         Направление                |  (ф. 026/У-87)

       на обязательный              |

       предварительный              |

     медицинский осмотр             |                Данные

                                    |             обязательного

Фамилия  _____________________      |з           предварительного

Имя  _________________________      |а       при поступлении на работу

Отчество _____________________      |п         медицинского осмотра

Год рождения _________________      |и

Характеристика рабочего места       |с     Фамилия  _____________________

Приложение 1 п.п. ____________      |и     Имя  _________________________

Приложение 2 п.п. ____________      |      Отчество _____________________

Подпись                             |и     Год рождения _________________

                                   л|

                                   и|з             Заключение

         Заключение                н|а       медицинской комиссии:

    медицинской комиссии:          и|к

                                   я|л   к работе по специальности ______

к работе по специальности ____      |ю   ________________________________

_______________________________     |ч    в контакте с (приложение 1 п.п.

в контакте с (приложение 1 п.п.    о|е   __________________________)

_________________________)         т|н        указать полностью

в неблагоприятных  условиях        р|и      в  неблагоприятных   условиях

труда (приложение 2 п.п. _______   е|я      труда   (приложение   2  п.п.

_______________________________)   з|    ________________________________

Противопоказаний нет               а|с   _______________________________)

                                    |п          указать полностью

                                    |е   Противопоказаний  нет

Место печати                        |ц

лечебно-профилактического           |и

учреждения (поликлиники)            |а   Врач-терапевт цехового

                                    |л   (территориального)

Главный  врач МСЧ   __________      |и   врачебного участка

Врач-терапевт цехового              |с   ________________________________

(территориального)                  |т

врачебного участка                  |о

______________________________      |в

Дата  "__" _________  19 ___ г.     |