Приложение 2. Методические указания по клинике, диагностике и лечению менингококковой инфекции

Приложение 2

к приказу Минздрава РФ

от 23 декабря 1998 г. N 375

Методические указания
по клинике, диагностике и лечению менингококковой инфекции

Клиника

Инкубационный период от 1 до 10 дней (чаще 2-4 дня). Клинические проявления менингококковой инфекции многообразны. Различают следующие клинические формы болезни (В.И.Покровский с соавт.1976 г.):

1. Первично-локализованные формы:

а) менингококконосительство

б) назофарингит

2. Генерализованные формы:

а) менингококцемия

б) менингит, менингоэнцефалит

в) сочетанная форма (менингококцемия + менингит, менингоэнцефалит)

Возможны: менингококковая пневмония, эндокардит, артрит, иридоциклит.

Назофарингит - наиболее распространенная форма болезни. Основными симптомами являются общая слабость, головная боль, боль в горле при глотании, сухой кашель, заложенность носа, у части больных - скудное слизисто-гнойное отделяемое из носа. Задняя стенка глотки отечна, гиперемирована, возможно наложение слизи, со 2-3 дня отмечается гиперплазия лимфоидных фолликулов. У детей младшего возраста нередко гиперемия миндалин и слизистой мягкого неба. Температура чаще субфебрильная, реже нормальная или достигает 38-39°С. Заболевание обычно заканчивается выздоровлением в течение 3-7 дней. Гиперплазия лимфоидных фолликулов может сохраняться до 2-х недель. В отдельных случаях происходит генерализация инфекции.

Менингококцемия. Начинается остро, но возможен продромальный период в виде назофарингита. Появляется озноб, сильная головная боль, боль в мышцах и суставах, возможна рвота, резко повышается температура. Наиболее характерным симптомом является геморрагическая сыпь, появляющаяся через 6-18 часов, редко на 2-й день болезни. Элементы сыпи имеют неправильную звездчатую форму размером от мелких петехий до крупных экхимозов диаметром в несколько сантиметров. Элементы плотноваты на ощупь, слегка возвышаются над поверхностью кожи. В начальном периоде болезни сыпь может носить розеолезно-папулезный характер или сочетаться с геморрагической. Излюбленная локализация сыпи - дистальные отделы конечностей, ягодицы, боковая поверхность туловища. Розеолезные и папулезные элементы в течение 1-2 дней бесследно исчезают, мелкие геморрагии пигментируются, крупные элементы часто уже в первые дни болезни некротизируются, а затем покрываются корками, после отторжения которых остаются различной глубины дефекты тканей. Возможны некрозы и сухая гангрена ушных раковин, носа, фаланг пальцев, изредка кистей и стоп. Часто наблюдаются кровоизлияния в слизистые оболочки глаза, в тяжелых случаях - носовые, желудочно-кишечные, маточные, почечные кровотечения. Кровоизлияния в оболочки и вещество мозга, внутренние органы обуславливают соответствующую клиническую симптоматику.

С первого дня болезни отмечается выраженная интоксикация: бледность, сухость кожных покровов, обложенный язык, повышенная жажда, отсутствие аппетита. Нарушения деятельности сердца проявляются глухостью сердечных тонов, синусовой тахиаритмией, снижением артериального давления. Возможно развитие мио-, эндо- и перикардитов.

При тяжелом течении менингококцемии почки чаще всего поражаются по типу токсического нефроза. Суставы поражаются у 5-8% больных менингококцемией. Наблюдаются моно- и полиартриты как серозные, так и гнойные. Гемограмма характеризуется резко выраженным лейкоцитозом, нейтрофильным сдвигом влево до юных, иногда и до миелоцитов, анэозинофилией, увеличением СОЭ.

Менингококцемия протекает в легкой, среднетяжелой и тяжелой формах. Особое внимание заслуживает молниеносная форма менингококцемии, протекающая с инфекционно-токсическим шоком. Болезнь в этих случаях начинается с потрясающего озноба, в течение нескольких часов температура тела достигает 39,5 - 41,0°С. Резко выражены боли в мышцах, суставах, головная боль, часто боль в животе, рвота, возможен жидкий стул. Сыпь, как правило, появляется в первые 6-8 часов. Элементы крупные, быстро некротизируются. Помимо высыпаний на конечностях, сыпь появляется на животе, груди, шее, лице. Характерны множественные кровоизлияния в слизистые глаз, которые появляются раньше кожных высыпаний, возможно отделение геморрагической слезной жидкости.

Признаки развивающегося шока чаще появляются одновременно или несколько позже появления сыпи, но в наиболее тяжелых случаях могут предшествовать высыпаниям.

Первая фаза шока характеризуется эйфорией, чувством тревоги, двигательным беспокойством. У детей младших возрастных групп возможны фибрильные судороги, нарушение сознания. У взрослых и детей старше 3-х лет сознание ясное. Нередко гиперестезия. Одновременно появляется бледность кожи, похолодание конечностей, цианоз губ и ногтевых пластинок, тахикардия, одышка. Температура тела начинает снижаться. Артериальное давление нормальное, иногда повышенное, ЦВД снижено. Существенных нарушений КОС не выявляется.

Возможна умеренная гипокапния, гипокалиемия, при исследовании гемостаза - гиперкоагуляция.

Во второй фазе шока больные становятся адинамичными, появляется акроцианоз, температура тела снижается до нормы, артериальное давление падает до 50% нормы. Снижается диурез. Выявляется дальнейшее снижение ЦВД, субкомпенсированный метаболический ацидоз, гипоксемия, тенденция к гипокоагуляции, тромбоцитопения.

В третьей фазе шока больные резко заторможены, болевая чувствительность снижена, тотальный цианоз, гипотермия, артериальное давление ниже 50% нормы, часто не определяется. Тоны сердца глухие, выраженная тахикардия и одышка, клинические признаки повышенной кровоточивости, олигурия, анурия. Полиорганная недостаточность (почечная, дыхательная, сердечно-сосудистая, надпочечниковая, отек мозга).

Смерть наступает от остановки сердечной деятельности, реже дыхания. При исследовании КЩС характерен декомпенсированный метаболический ацидоз. Нарастает гипокоагуляция, электролитные расстройства. Ранними прогностически неблагоприятными признаками являются лейкоцитоз крови менее 8 тыс/мкл и тромбоцитопения менее 80 тыс/мкл.

Хроническая менингококцемия - редкий вариант болезни, характеризуется периодически возникающей лихорадкой, высыпаниями на коже, поражением суставов, эндокардитом.

Менингит. Болезнь развивается остро, иногда на фоне назофарингита. Температура повышается с ознобом до 38-40°С, рано появляется и быстро усиливается диффузная головная боль, становясь нестерпимой, возникает повторная рвота. На 1-2 дни болезни появляются и быстро нарастают менингеальные симптомы: ригидность мышц затылка, симптомы Кернига, Брудзинского, гиперестезия. Степень проявления отдельных менингеальных симптомов не всегда одинакова. Характерная менингеальная поза (запрокинутая голова и поджатые к животу ноги) появляется не ранее 3-5 дня болезни.

В большинстве случаев уже в первые дни заболевания имеется изменение сознания от легкой оглушенности до комы. Нередко наблюдается психомоторное возбуждение, бессонница или сонливость, бред, реже галлюцинации. Сухожильные рефлексы чаще повышены, возможны анизорефлексия, клонусы стоп, пирамидные знаки. Нередко выявляется поражение 3, 6, 7, 8 пар черепных нервов. При исследовании глазного дна у ряда больных обнаруживают застойные явления, мелкие кровоизлияния в сетчатку. Нарушение слуха является следствием гнойного лабиринтита, реже - неврита 8 пары. Очень редко менингококковый менингит дебютирует болями в ухе. У детей нередко наблюдаются судороги и тремор конечностей.

Изменения периферической крови аналогичны таковым при менингококцемии. Внутричерепное давление чаще выше нормы. Спинномозговая жидкость опалесцирующая или мутная, молочно-белого, реже желтовато-зеленого цвета. Количество клеток увеличивается от 0,2-0,5 Г/л до 3-10 Г/л преимущественно за счет нейтрофилов. Содержание белка ликвора повышается от 0,6 до 4,6 Г/л и больше, реакция Панди и Нонне-Апельта положительные. Количество глюкозы в спинномозговой жидкости в первый день близко к норме, затем прогрессивно снижается. При исследовании в ранние сроки воспалительные изменения могут быть выражены слабо или отсутствовать. В редких случаях воспалительный процесс в оболочках мозга носит серьезный характер.

Пульс в начале болезни учащен, при нарастании внутричерепного давления иногда отмечается относительная брадикардия. Артериальное давление умеренно повышено. Потеря аппетита и запор при менингите встречаются часто. У детей изредка бывает понос. Наблюдается рефлекторная задержка мочи. Лихорадка при менингите не имеет определенного типа и не находится в каком-либо соответствии с тяжестью течения болезни.

В настоящее время, в связи с широким амбулаторным применением антибактериальных препаратов возросло количество атипичных форм. В этих случаях возможно подострое течение с субфебрильной или даже нормальной температурой, незначительной интоксикацией. Менингеальные симптомы появляются поздно, головная боль умеренная, рвота бывает редко. У детей течение болезни волнообразное, в ряде случаев развивается менингоэнцефалит, вентрикулит, плохо поддающиеся антибактериальной терапии.

При современных методах лечения менингококковый менингит протекает благоприятно, но возможно развитие острого отека - набухания мозга, приводящего к сдавлению ствола мозга с нарушением функций жизненно важных центров. Это осложнение развивается как в первые часы болезни, так и более поздние сроки, чаще у детей 1-3-х лет и у лиц старше 50 лет. Отек-набухание мозга может возникнуть как при повышенном, так и сниженном люмбальном давлении.

Отек-набухание мозга всегда сопровождает развитие менингита и его клинические проявления входят в симптоматику менингита. Однако при его прогрессировании (распространении на стволовые структуры мозга, появление признаков дислокации мозга) присоединяются новые симптомы, указывающие на необходимость проведения неотложных терапевтических мероприятий. К ним относятся глубокие нарушения сознания, судорожный синдром, нарушения функции дыхательного и сосудодвигательного центра.

Чаще первым признаком прогрессирования отека-набухания мозга является нарастающая спутанность сознания, психомоторное возбуждение, сопор, быстро переходящий в кому. У части больных наблюдаются приступы генерализованных судорог, которым могут предшествовать миофибрилляции, а у детей мышечный тремор. Появляется и быстро нарастает одышка. Дыхание становится поверхностным, аритмичным, шумным с участием вспомогательных мышц и ограниченной подвижностью диафрагмы, что быстро приводит к гипоксемии и гипокапнии. Возможно дыхание Чейн-Стокса, брадипное или внезапное апноэ без видимых предшествующих нарушений дыхания.

Гемодинамические расстройства проявляются нарастающей тахикардией и тахиаритмией. Лишь у части больных удается выявить кратковременную брадикардию. Артериальное давление имеет тенденцию к повышению, особенно систолическое, реже, особенно у детей наблюдается выраженная гипотензия. При мониторировании выявляются резкие колебания АД.

Характерен внешний вид больного: лицо багрово-синюшное, лоснящееся, потоотделение усилено. У детей возможна выраженная бледность кожи.

При лабораторных исследованиях выявляется нарастающая гипоксемия, гипокапния, декомпенсированный дыхательный алкалоз. В терминальном периоде возможен дыхательный и метаболический ацидоз. Смерть обычно наступает от остановки дыхания, сердечная деятельность продолжается в течение нескольких минут.

Менингококковый менингоэнцефалит - характеризуется длительными расстройствами сознания, судорожным синдромом, стойкой очаговой симптоматикой (парезы черепных нервов и конечностей, подкорковые и мозжечковые нарушения), психическими расстройствами. При исследовании ликвора возможна белково-клеточная диссоциация.

Менингит с синдромом вентрикулита - проявляется сонливостью, расстройством психики, высоким мышечным тонусом, нарастанием белково-клеточной диссоциации. Наряду с этим возникают симптомы развивающейся гидроцефалии: сильная головная боль, рвота, застойные отеки зрительных нервов. Температура тела нормальная или понижена.

Основной особенностью клинических проявлений менингита у детей первого года жизни является отсутствие типичных признаков поражения мозговых оболочек, свойственных взрослым. Это обуславливает трудности в диагностике заболевания и наряду с возрастными особенностями реактивности организма, является важной причиной высокой летальности и остаточных явлений среди больных этой возрастной группы. Начало заболевания, как правило, острое. Появляется беспокойство, немотивированный крик, отказ от еды, срыгивание, нарушение сна, тремор ручек, затем присоединяются генерализованные судороги, высокая лихорадка, повторная рвота, которые заставляют родителей обратиться к врачу. Важное диагностическое значение имеет напряжение и выбухание большого родничка, симптомы подвешивания и посадки. Ребенок часто вскрикивает, тянет ручки к головке. Отмечается выраженная гиперестезия, стойкий красный дермографизм. Одним из ранних симптомов менингита может быть запрокидывание головки. Следует помнить, что у детей первых трех месяцев мышечный тонус физиологически повышен, это может имитировать ригидность затылочных мышц и симптом Кернига.

Нарушение церебральной гемодинамики, ликворопродукции, наряду с потерями жидкости за счет рвоты и диареи, в отдельных случаях проявляется синдромом церебральной гипотензии. Родничок становится запавшим, не пульсирует, мышечный тонус снижен, менингеальные симптомы угасают. Сухожильные рефлексы угнетены. Черты лица заострены, глаза запавшие, кожа сухая. Больные находятся в состоянии стопора или комы. Внутричерепное давление резко снижено (церебральный коллапс). Ликвор при пункции вытекает редкими каплями. Синдром церебральной гипотензии может быть следствием чрезмерной дегидратации. У детей старшего возраста и взрослых наблюдается редко.

Сочетанная форма болезни. Является наиболее частой. При этом клинические проявления менингококцемии сочетаются с менингитом. Сыпь, как правило, появляется на несколько часов - сутки раньше, чем поражение оболочек мозга.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Диагноз менингококковой инфекции ставится на основании клинико-эпидемиологических данных. Из неспецифических лабораторных методов наибольшее значение имеет общий анализ крови и ликвора.

Из специфических методов наибольшее значение имеет метод бактериологического исследования ликвора и крови. Метод бактериоскопии имеет ориентировочное значение. Для обнаружения антигена в ликворе и крови может быть использован метод ВИЭФ, для обнаружения специфических антител РПГА.

При менингококцемии дифференциальный диагноз проводится с другими инфекционными заболеваниями, протекающими с экзантемами: сепсисом, лептоспирозом, иерсиниозом, корью, краснухой, сыпным тифом, геморрагическими лихорадками, а также с тяжелой формой гриппа, сопровождающегося геморрагическими проявлениями, но протекающим без сыпи, токсико-аллергическими (медикаментозными) дерматитами, геморрагическими диатезами (болезнь Верльгофа, геморрагические васкулиты).

При менингококковом менингите дифференциальный диагноз проводится с гнойными менингитами неменингококковой этиологии, серозными вирусными и бактериальными (туберкулезный) менингитами и менингоэнцефалитами, субарахноидальными, реже субдуральными гематомами, объемными процессами, комами различной этиологии, судорожными синдромами, острыми инфекционными болезнями, протекающими с явлениями менингизма. Важное значение имеет исследование ликвора (табл.1).

Таблица 1

Важнейшие ликворологические
дифференциально-диагностические признаки

Признаки	Нор- мальный ликвор	Менингизм	Серозные вирусные менингиты	Серозные бактериа- льные (гл. обр. ту- беркулез- ный менин- гит)	Гнойные бактериа- льные (в т.ч. ме- нингокок- ковый менингиты)	Субарахнои- дальное кровоизлия- ние
Цвет, прозрач- ность	бесц- ветный проз- рачный	бесцвет- ный проз- рачный	бесцветный прозрачный или опалесци- рующий	бесцветный или ксан- тохромный, опалесци- рующий	белесова- тый или зеленова- тый мутный	кровянистый по отстаи- вании ксан- тохромный
Давление (кПа)	1,3-1,8	незначи- тельно повышено	повышено	резко по- вышено	резко повышено	резко повышено
Цитоз (Г/л)	0,002- 0,008	0,002- 0,012	0,02-0,8	0,05-0,5	0,02-16,0- 20,0	5-7 дня болезни 0,015-0,2 (иногда 0,2 и выше)
Цитограмма:
лимфоци- ты %	90-95	90-95	80-100	40-95	0-40	25-90
нейтро- филы %	3-5	3-5	0-20	5-60	60-100	10-75
белок, г/л	0,16- 0,33	0,16-0,45	0,33-1,0	1,0-9,0 и выше	0,66-16,0	0.66-16,0
реакция Панди.
			-
Нонне- Апельта
Глюкоза ммоль/л	2,22- 3,33	норма	норма или повышена	снижена	снижена	норма
Фибрино- вая пленка	-	-	в 3-5%	в 30-40%	грубая, чаще в виде осадка	-
Терапев- тический эффект от люм- бальной пункции	после пункции возмож- ны го- ловные боли, рвота	пункция приносит выражен- ное об- легчение, часто яв- ляется перелом- ным мо- ментом болезни	пункция приносит выраженное облегче- ние, часто является переломным моментом болезни	пункция дает выра- женный, но кратковре- менный эф- фект	пункция приносит умеренное кратковре- менное облегчение	пункция приносит кратковре- менное облегчение

При формулировке диагноза указывается нозология - менингококковая инфекция, затем клиническая форма в соответствии с классификацией, тяжесть течения болезни (легкая, средней тяжести, тяжелая), осложнения, сопутствующие заболевания.

Лечение. Больные назофарингитом госпитализируются по эпидемиологическим показаниям. Проводится симптоматическая терапия, а при выраженной интоксикации и лихорадке применяют ампициллин, левомицетин или рифампицин в течение 3-5 дней в возрастной дозировке. Показаны полоскания ротоглотки дезинфицирующими растворами.

Больные генерализованными формами менингококковой инфекции подлежат экстренной госпитализации на врачебных машинах службы скорой помощи, а при наличии признаков шока и дыхательных расстройств - реанимационной службой. На дому следует ввести разовую дозу пенициллина, а при тяжелой менингококцемии предпочтительнее введение левомицетинасукцината. В этих случаях целесообразно ввести преднизолон (0,5-1,0 мг/кг), а при наличии признаков менингита - лазикс (детям 1 мг/кг. взрослым - 20-40 мг). По показаниям назначают противосудорожные средства.

Больные менингококковой инфекцией, осложненной инфекционно-токсическим шоком, отеком-набуханием мозга, а также с тяжелым менингоэнцефалитом в состоянии комы, при наличии судорожного синдрома и стволовых нарушений госпитализируются в отделение реанимации или палату интенсивной терапии.

Рекомендуемые этиотропные средства представлены в таблице 2.

Таблица 2

Основные антибактериальные препараты для лечения
генерализованных форм менингококковой инфекции

Препарат	Суточная доза	Путь введения	Интервалы между разовыми дозами
Бензил- пенициллин	200-300 тыс.ед./кг, детям 3 мес. - 300-400 тыс.ед./кг. По показаниям дозу можно увеличить до 500 тыс.ед./кг	в/м, в/в	4 часа 2-3 часа
Левомицетин- сукцинат	80-100 мг/кг массы	в/м, в/в	6-8 часов
Цефтриаксон	взрослые и дети старше 12 лет - 4 г в сут. Новорожденные - 50 мг/кг массы в сут., грудные дети и дети старше 12 лет - 80 мг/кг массы в сутки. * Детям массой тела выше 50 кг - 4 г в сутки	в/м, в/в	24 часа

Назначается один из препаратов. Основным является бензил-пенициллин, применяемый в массивных дозах в связи с низким пассажем в субарахноидальное пространство. Антибиотик обладает бактерицидным действием, что обуславливает быструю гибель микробов, которая может усилить интоксикацию. Поэтому при молниеносных формах болезни, осложненных инфекционно-токсическим шоком и отеком-набуханием мозга, предпочтительнее использовать левомицетин-сукцинат. Левомицетин лучше других антибиотиков проникает в субарахноидальное пространство и медленней выводится. В связи с бактериостатическим действием препарата клинический эффект выявляется в среднем на сутки позже, чем при лечении пенициллином. При позднем поступлении, наличии энцефалита и вентрикулита целесообразней назначение пенициллина.

При первичных гнойных менингитах, этиология которых не установлена, этиотропную терапию следует проводить ампиоксом в дозе 200-300 мг/кг в сутки, цефтриаксоном в дозе 100 мг/кг в сутки или цефотаксимом в дозе 150-200 мг/кг в сутки. Цефтриаксон высоко эффективен и при менингококковой инфекции.

Антибиотикотерапия у больных менингококцемией (без менингита) проводится в течение 4-5 дней, при менингите - от 5 до 10 дней. Показанием для отмены антибактериальной терапии являются данные исследования ликвора (цитоз менее 0,1 г/л при содержании лимфоцитов не менее 80%). Контрольная пункция проводится на 6-8 день лечения. При менингоэнцефалите, вентрикулите, позднем поступлении следует учитывать выраженность неврологической симптоматики и по показаниям продлевать курс лечения до 10-14 дней.

При отсутствии заметного клинического эффекта в течение трех суток лечения необходимо исследование ликвора для решения вопроса о смене антибактериального препарата. Исследование с этой целью ликвора в более ранние сроки нецелесообразно, так как возможно ухудшение его состава по сравнению с исходным. При позднем поступлении больных, энцефалите, вентрикулите дозу пенициллина следует повышать до 400-1 млн. ед/кг массы в сутки, при вентрикулитах рекомендуется сочетать внутримышечное введение препарата и внутривенное введение препарата. Для борьбы с токсикозом необходимо обеспечить достаточное количество жидкости с учетом электролитного баланса (обильное питье, внутривенное введение полиионных растворов, кровезаменителей, сывороточного альбумина, плазмы). При неосложненных формах болезни инфузионная терапия проводится в течение 1-3 суток. Одновременно проводится дегидратация (лазикс, фуросемид, диакарб и др.). По показаниям назначаются сердечные, анальгетики, седативные, противосудорожные средства.

Для улучшения микроциркуляции в остром периоде менингококковой инфекции может быть использован трентал. Трентал вводят внутривенно капельно в первые сутки - 100-200 мг. (1 ампула-100 мг), разведенных в 250-500 мл. физиологического раствора, 5% глюкозы или другого кровозамещающего раствора в течение 90-180 мин. При хорошей переносимости доза увеличивается в зависимости от тяжести течения до 300-400 мг/сутки. Инфузионную терапию проводят в среднем при тяжелом течении - 5 суток, затем переходят на пероральный прием в суточной дозе 400-600 мг. до ликвидации всех остаточных клинических и лабораторных признаков артериальных и артериовенозных нарушений кровообращения.

Лечение менингококковой инфекции, осложненной инфекционно-токсическим шоком, представлена в таблице 3, отеком мозга - в таблице 4. В ряде случаев эффективна краниоцеребральная гипотермия, эндолюмбальное введение физиологического раствора.

Таблица 3

Лечение инфекционно-токсического шока

Меропри- ятия	Шок 1 степени	Шок 2 степени	Шок 3 степени
Место нахождения больного	палата интенсивной терапии	отделение реанимации	отделение реанимации
Этиотроп- ная тера- пия	препарат выбора левомицетин-сукцинат, если до начала интенсивной терапии применялся пенициллин, смена антибиотика нецелесообразна. Антибиотики вводятся в/в в дозах, соответствующих возрасту и клинической форме болезни
Инфузион- ная тера- пия	кристаллоиды (поли- ионные р-ры, поля- ризующая смесь), коллоиды (реополиг- люкин, альбумин, плазма) в отношении 3:1	те же растворы, реополиглюкин только при отсутствии тромбоцитопении. По показаниям криоплазма, в режиме умеренной гипервопемии	кристаллоиды в соче- тании с альбумином 3:1, струйно в тече- ние 30-60 мин. При отсутствии диуреза и появлении признаков гипергидратации - переход на минималь- ный водный режим
Кортикос- тероиды (оптималь- но сочета- ние 2 пре- паратов)	преднизолон 4-5 мг/кг при поступле- нии струйно или гидрокортизон в до- зе 10-15 мг/кг. При положительной дина- мике через 4-6 ч. вводится 0,5 на- чальной дозы, при отрицательной дина- мике (нарастание тахикардии, циано- за, одышки, падение АД) в той же или повышенной дозе	преднизолон 5-10 мг/кг при поступле- нии струйно или гидрокортизон в до- зе 20-25 мг/кг. При положительной дина- мике через 3-4 часа 0,5 начальной дозы, при отрицательной динамике - в той же или повышенной дозе	преднизолон 10 мг/кг при поступлении струйно или гидро- кортизон в дозе 25-40 мг/кг. При по- ложительной динамике через 3-4 часа вво- дится 0,5 начальной дозы, при отрица- тельной динамике в той же или повышен- ной дозе
ДОКСА		0,1-0,5 мл х 3р. в/м - детям 1,0-2,0 мл х 3р. - взрослым	0,1-0,5 мл х 3 р.в/м - детям 1,0-2,0 мл х 3р. - взрослым
*Коррекция ацидоза	квартасоль, глюко- зокалиевая смесь	4% р-р бикарбоната натрия 1/3 расчет- ной дозы, кварта- соль, глюкозокалие- вая смесь	при поступлении па- раллельно с инфузи- онной терапией 4% бикарбонат натрия, глюкозо-калиевая смесь, квартасоль
Лазикс	0,3-0,5 мг/кг при поступлении, затем по показаниям	1 мг/кг после ста- билизации гемоди- намики	0,5 мг/кг после ста- билизации гемодина- мики, при отсутствии диуреза 2-3 мг/кг
Допамин	не показан	при отсутствии эф- фекта или ухудшения состояния после введения стероидов, коррекции ацидоза, 1-7 мкг/кг массы в минуту	при отсутствии эф- фекта или ухудшения состояния после вве- дения стероидов, коррекции ацидоза, 1-7 мкг/кг массы в минуту
Сердечные гликозиды		показаны	показаны
Калий	под контролем кон- центрации и ЭКГ до 2-3 суточных пот- ребностей	под контролем кон- центрации и ЭКГ до 2-3 суточных пот- ребностей	под контролем кон- центрации и ЭКГ до 2-3 суточных потреб- ностей
Кислород	30-40% кислородо- воздушная смесь	30-40% кислородо- воздушная смесь, по показаниям ИВЛ	ИВЛ при поступлении
Плазмафе- рез		показан
Люмбаль- ная пункция	показана после ку- пирования шока, при неясном диагнозе	показана после ку- пирования шока, при неясном диагнозе	показана после купи- рования шока, при неясном диагнозе
Тактика при ОПН	ограничение инфу- зий, поддержание АД с помощью допамина, препараты кальция, плазмаферез, другие методы экстракорпо- ральной детоксика- ции	ограничение инфу- зий, поддержание АД с помощью допамина, препараты кальция, плазмаферез, другие методы экстракорпо- ральной детоксика- ции	ограничение инфузий, поддержание АД с по- мощью допамина, пре- параты кальция, плазмаферез, другие методы экстракорпо- ральной детоксикации

Таблица 4

Лечение отека - набухания мозга

Мероприятия	1 степень	2 степень	3 степень
Место нахождения больного	палата интенсивной терапии	отделение реанимация	отделение реанимации
Дегидрата- ция	лазикс 0,5-1,0 мг/кг повторно через 8-12 часов	лазикс до 1,0 мг/кг повторно через 6-8 часов	та же тактика
Кортикосте- роиды	дексазон 0,2-0,3 мг/кг в сутки или преднизолон 1-2 мг/кг в сутки	дексазон 0,5 мг/кг в сутки или преднизолон 3-4 мг/кг в сутки	та же доза
Оксигеноте- рапия	ингаляционно	ингаляционно, ИВЛ	ИВЛ
Режим инфу- зий	изоволемический, ге- матокрит - норма	изоволемический, гематокрит, ОЦК, ЦВД - норма	изоволемический, ОЦК, ЦВД - конт- роль
*Общее количество жидкости	детям 70-100 мл/кг в сутки, взрослым 2,5- 2,0 л в сутки	детям 70-100 мл/кг в сутки, взрослым 2,5-3 л в сутки	детям 70-100 мл/кг в сутки, взрослым 2,0-3,0 л в сутки
Путь введения	через рот-50%, в/в - 50%	через зонд-50%, в/в- 50%	через зонд50%,в/в-50%
Инфузионная терапия	коллоидные растворы (альбумин, концент- рированная плазма, реополиглюкин), кристаллоиды (глюко- зокалиевая смесь, квартасоль, р-р Рин- гера) в отношении 1:3	коллоидные растворы (альбумин, концентри- рованная плазма, рео- полиглюкин), кристал- лоиды (глюкозокалие- вая смесь, кварта- соль, р-р Рингера) в отн. 1:3	коллоидные раст- воры (альбумин, концентрирован- ная плазма, рео- полиглюкин), кристаллоиды (глюкозокалиевая смесь, кварта- соль, р-р Ринге- ра) в отн. 1:3
Литическая смесь	аминазин + супрастин + новокаин в воз- растных дозировках в равных количествах через 6- 8 часов	аминазин + супрастин + новокаин в возраст- ных дозировках в рав- ных количествах через 6-8 часов	аминазин + суп- растин + новока- ин в возрастных дозировках в равных количест- вах через 6-8 часов
Противосу- дорожная терапия	фенобарбитал, седуксен, ГОМК	то же, при отсутствии эффекта - гексенал, тиопентал	то же
Люмбальная пункция	при поступлении, жидкость медленно до нормализации люм- бального давления выводить	при поступлении, жид- кость выводить мед- ленно до нормализации люмбального давления, при гипотензии - эн- долюмбально физ. р-р 2-20 мл. после пунк- ции опустить головной конец	после проведения реанимационных мероприятий, жидкость выво- дить очень мед- ленно 2- 3 мл.
Коррекция	по показаниям кор- рекции электролитов, КОС всем больным	по показаниям коррекции электролитов, КОС всем больным	по показаниям коррекции элект- ролитов, КОС всем больным

Для профилактики пневмоний, кроме удаления секрета из дыхательных путей, необходимо интратрахеальное введение бронхолитиков, ферментных препаратов, массаж грудной клетки, горчичники.

При церебральной гипотензии наряду с регидратацией показано эндолюмбальное или интравентрикулярное (у детей до года) введение подогретого до 37°С физраствора в количестве 3-20 мл в зависимости от возраста.

Для лечения судорожного синдрома применяют фенобарбитал, литическую смесь 3-4 раза в сутки, оксибутират натрия до 100-150 мг/кг массы в сутки, седуксен до 50-100 мг/кг в сутки взрослым и 10-30 мг/кг - детям. Эффективно применение фенобарбитала из расчета 0,001 на кг массы детям, взрослым по 0,1 на прием 2-4 раза в сутки. При отсутствии эффекта - тиопентал, гексенал в дозе до 10 мг/кг.

При гипертермии применяют физические методы охлаждения (обнажение больного, пузыри со льдом на голову и магистральные сосуды, обдувание при помощи настольного вентилятора, протирание кожных покровов ментоловым спиртом), введение антипиретиков.

При острой почечной недостаточности необходим переход на минимальный водный режим, снижение дозировок медикаментов, выводимых почками, коррекция метаболических нарушений, ограничение калия, назначение препаратов кальция. Для профилактики ОПН показано применение маннитола, лазикса: при развитии олигоанурии - глюкозо-новокаиновой смеси, но-шпа, эуфиллина. Отсутствие эффекта от консервативной терапии в течение 2-3 суток является показанием для экстракорпорального гемодиализа, т.к. вследствие тяжелой токсинемии смерть наступает на 4-5 дни олигоанурии при относительно невысоком уровне гиперкалиемии и азотемии.

Бесспорно значение хорошего ухода, правильного санитарно-гигиенического режима, полноценного питания, богатого витаминами. При глубоких расстройствах сознания, парезах глотательной мускулатуры необходимо парентеральное и зондовое питание в составе питательной смеси, содержащей 1/2 общей калорийности - 6280 кДж-7540 кДж (126-167 кДж на кг массы тела), в том числе белка 50-60 г, жира-100 г, углеводов - 350-400 г., объем смеси -1,5 л.

Использование любой смеси должно проводиться в 5-6 приемов в теплом виде. После восстановления сознания и функций глоточной мускулатуры больные переводятся на пероральное питание.

С целью профилактики трофических расстройств целесообразно использование противопролежневых матрасов.

Течение и прогноз. Введение в клиническую практику пенициллина, а позднее и других антибиотиков резко изменило течение и прогноз болезни. При рациональном лечении состояние, как правило, значительно улучшается в течение первых двух суток. Худшие результаты наблюдаются при позднем начале лечения. Регресс клинических симптомов болезни и санация ликвора при менингите, вызванном менингококком серогруппы В, происходит медленнее.

При назначении антибиотиков в недостаточной дозе, при ранней их отмене или снижении дозы в процессе лечения, когда в ликворных путях сохраняется возбудитель, возможны обострения болезни. Они обычно протекают с повышением температуры, ухудшением общего состояния. Менингеальная симптоматика, как правило, выражена слабо. При люмбальной пункции получают опалесцирующий, реже - мутный ликвор со смешанным лимфоцитарно-нейтрофильным плеоцитозом и увеличением содержания белка. Для лечения обострения необходимо увеличить дозу пенициллина или назначить другой антибактериальный препарат.

Остаточные явления при менингите встречаются чаще и бывают более выражены у лиц, лечение которых было начато в поздние сроки болезни. Наиболее частым является астенический синдром. Больные жалуются на повышенную утомляемость, частую головную боль. Продуктивная деятельность снижается за счет неустойчивого внимания и неспособности к длительному напряжению. Взрослые и дети старшего возраста раздражительны, младшие - капризны и плаксивы.

Другие осложнения при правильном лечении встречаются редко. У 3% больных менингитом отмечается глухота, приводящая у детей раннего возраста к глухонемоте. В исключительно редких случаях, протекающих с энцефалитом, могут наблюдаться стойкие параличи и парезы. Развитие гидроцефалии в настоящее время, как правило, наблюдается при поздно начатом и нерациональном лечении (заниженные дозы, перерывы в лечении и пр.).

Все больные, перенесшие менингит, должны находиться под наблюдением районного невропатолога и участкового врача не менее 2-х лет. При благоприятном исходе болезни обследование проводится в течение первого года один раз в 3 месяца, в течение второго года - 1 раз в 6 месяцев. При наличии остаточных явлений назначается соответствующее лечение.