Приложение N 5. Согласие на анестезиологическое обеспечение медицинского вмешательства (вкладыш в медицинскую карту стационарного больного, форма 003/У)

Приложение N 5
к приказу Комитета здравоохранения
Правительства Москвы
от 30 декабря 1998 г. N 688

Согласие на анестезиологическое обеспечение медицинского вмешательства

Я________________________________________________________________________

                        (Фамилия, имя, отчество)

____________ года рождения, проживающий (ая) по адресу:__________________

_________________________________________________________________________

находясь на лечении (обследовании, родоразрешении) в отделении

_________________________________________________________________________

        (название лечебного учреждения, отделения, номер палаты)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

добровольно даю свое согласие на ________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (название вида обезболивания, возможность изменения

                      анестезиологической тактики)

О последствиях __________________________________________________________

                  (возможных осложнениях при выполнении анестезии)

и связанным     с     ними     риском     информирован     (а)     врачом

анестезиологом-реаниматологом ___________________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество)

"   " _____________ ___________г.      Подпись пациента _________________

Расписался в моем присутствии:

Врач анестезиолог-реаниматолог ______________________(подпись) __________