Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 1
Отраслевая статистическая отчетность
/--------------------------------------\
| 1 | 2 | 3 |
|-----------+------------+-------------|
|Формы доку-|Организации-|Территория по|
|мента по |составителя |СОАТО |
|ОКУД |отчета по | |
| |ОКПО | |
|--------------------------------------|
|Коды (проставляет организация)- |
|составитель отчета |
\--------------------------------------/
Кому представляется _____________________________________________________
наименование
_________________________________________________________________________
адрес получателя
Наименование территориального центра медицины катастроф _________________
самостоятельный, на базе лечебно-профилактического учреждения (нужное
подчеркнуть)
_________________________________________________________________________
Наименование лечебно-профилактического учреждения, на базе которого
функционирует территориальный центр медицины катастроф __________________
_________________________________________________________________________
Почтовый адрес: _________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Сведения
о деятельности учреждения здравоохранения (медицинского формирования),
принимавшего участие в ликвидации чрезвычайных ситуаций
за 199 ____ г.
форма N 55
Утверждена приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации от 31 декабря 1998 г. N 393
Представляют: | Сроки представления: |
Учреждения здравоохранения, принимав- шие участие в ликвидации чрезвычайных ситуаций, - территориальному (регио- нальному) центру медицины |
до 5 января |
Территориальные (региональные) центры медицины катастроф сводные сведения - органам управления здравоохранением субъектов Российской Федерации |
в установленные последним сроки |
Органы управления здравоохранением субъектов Российской Федерации - Мин- здраву России |
в установленные последним сроки |
1. Медицинские формирования и кадры, принимавшие участие
в ликвидации чрезвычайных ситуаций.
Начало таблицы. См. окончание
(3/0100)
Наименование формирований СМК |
N ст- ро- ки |
Число форми- рова- ний |
Число физических лиц (из гр. 3 и 4) | |||||||||||
врачей | ||||||||||||||
хи- ру- рги |
тр- ав- ма- то- ло- ги |
не- йр- ох- ир- ру- рги |
ан- ес- те- зи- ол- оги ре- ан- им- ат- ол- оги |
то- кс- ик- ол- оги |
ин- фе- кц- ио- ни- сты |
те- ра- пе- вты |
пе- ди- ат- ры |
эп- ид- ем- ио- ло- ги |
пр- оч- ие |
вс- его |
||||
шт- ат- ные |
вн- еш- та- тн- ые |
|||||||||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 |
Всего в том числе: |
01 | |||||||||||||
Полевой много- профильный гос- питаль |
02 |
|||||||||||||
медицинские от- ряды |
03 |
|||||||||||||
бригады специа- лизированной медицинской по- мощи СМК (все- го) из них: |
04 |
|||||||||||||
хирургические | 05 | |||||||||||||
травматологиче- ские |
06 |
|||||||||||||
ожоговые | 07 | |||||||||||||
нейрохирургиче- ские |
08 |
|||||||||||||
инфекционные | 09 | |||||||||||||
токсикотерапев- тические |
10 |
|||||||||||||
психиатрические | 11 | |||||||||||||
трансфузиологи- ческие |
12 |
|||||||||||||
акушерско-гине- кологические |
13 |
|||||||||||||
радиологические | 14 | |||||||||||||
детские хирур- гические |
15 |
|||||||||||||
офтальмологиче- ские |
16 |
|||||||||||||
челюстно-лице- вой хирургии |
17 |
|||||||||||||
отоларинголо- гические |
18 |
|||||||||||||
урологические | 19 | |||||||||||||
лабораторно-ди- агностические |
20 |
|||||||||||||
анестезиологи- ческие |
21 |
|||||||||||||
реанимационные | 22 | |||||||||||||
терапевтические | 23 | |||||||||||||
педиатрические | 24 | |||||||||||||
прочие (расши- фровать) |
25 |
|||||||||||||
бригады первой врачебной помо- щи (врачебно- сестринские бригады) |
26 |
|||||||||||||
бригады экстре- нной доврачеб- ной медицинской помощи |
27 |
х |
х |
х |
х |
х |
х |
х |
х |
х |
х |
х |
||
бригады скорой медицинской по- мощи из них: |
28 |
|||||||||||||
фельдшерские | 29 | х | х | х | х | х | х | х | х | х | х | х | ||
врачебные (об- щепрофильные) |
30 |
х |
х |
х |
х |
х |
х |
х |
х |
|||||
специализиро- ванные из них: |
31 |
|||||||||||||
кардиологичес- кие |
32 |
|||||||||||||
неврологические | 33 | |||||||||||||
интенсивной те- рапии |
34 |
|||||||||||||
психиатрические | 35 | |||||||||||||
акушерско-гине- кологические |
36 |
|||||||||||||
хирургические | 37 | |||||||||||||
токсикологиче- ские |
38 |
|||||||||||||
реанимационные | 39 | |||||||||||||
гематологиче- ские |
40 |
|||||||||||||
педиатрические | 41 | |||||||||||||
наркологические | 42 | |||||||||||||
прочие (расшиф- ровать) |
43 |
|||||||||||||
специализиро- ванные противо- эпидемические бригады |
44 |
|||||||||||||
санитарно-эпи- демиологические отряды |
45 |
|||||||||||||
санитарно-эпи- демиологические бригады (всего) из них: |
46 |
|||||||||||||
радиологические бригады |
47 |
|||||||||||||
санитарно-ток- сикологические бригады |
48 |
|||||||||||||
эпидемиологиче- ские бригады |
49 |
|||||||||||||
Группы радиаци- онной разведки |
50 |
|||||||||||||
Группы санитар- но-эпидемиоло- гической разве- дки |
51 |
|||||||||||||
Группы химичес- кой (токсиколо- гической) раз- ведки |
52 |
|||||||||||||
прочие формиро- вания (расшиф- ровать) |
53 |
|||||||||||||
--------------- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- |
Окончание таблицы. См. начало
/-----------------------------------------------------------------------\
|Наименование |N | |
|формирований |ст-|---------------------------------------------------|
|СМК |ро-| среднего медицинского персонала |
| |ки |---------------------------------------------------|
| | |фельд-|медицин-|медици-|медици-|помощ-|прочие|всего|
| | |шеры |ские се-|нские |нские |ники | | |
| | | |стры |сестры |сестры |эпи- | | |
| | | |(опера- |(анес- | |демио-| | |
| | | |ционные)|тези- | |логов | | |
| | | | |сты) | | | | |
| | | | | | | | | |
| | | | | | | | | |
| | | | | | | | | |
| | | | | | | | | |
| | | | | | | | | |
| | | | | | | | | |
|---------------+---+------+--------+-------+-------+------+------+-----|
| 1 | 2 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 |
|---------------+---+------+--------+-------+-------+------+------+-----|
|Всего | 01| | | | | | | |
|в том числе: | | | | | | | | |
|---------------+---+------+--------+-------+-------+------+------+-----|
|Полевой много- | | | | | | | | |
|профильный гос-| | | | | | | | |
|питаль | 02| | | | | | | |
|---------------+---+------+--------+-------+-------+------+------+-----|
|медицинские от-| | | | | | | | |
|ряды | 03| | | | | | | |
|---------------+---+------+--------+-------+-------+------+------+-----|
|бригады специа-| | | | | | | | |
|лизированной | | | | | | | | |
|медицинской по-| | | | | | | | |
|мощи СМК (все- | | | | | | | | |
|го) | | | | | | | | |
|из них: | 04| | | | | | | |
|---------------+---+------+--------+-------+-------+------+------+-----|
|хирургические | 05| | | | | | | |
|---------------+---+------+--------+-------+-------+------+------+-----|
|травматологиче-| | | | | | | | |
|ские | 06| | | | | | | |
|---------------+---+------+--------+-------+-------+------+------+-----|
|ожоговые | 07| | | | | | | |
|---------------+---+------+--------+-------+-------+------+------+-----|
|нейрохирургиче-| | | | | | | | |
|ские | 08| | | | | | | |
|---------------+---+------+--------+-------+-------+------+------+-----|
|инфекционные | 09| | | | | | | |
|---------------+---+------+--------+-------+-------+------+------+-----|
|токсикотерапев-| | | | | | | | |
|тические | 10| | | | | | | |
|---------------+---+------+--------+-------+-------+------+------+-----|
|психиатрические| 11| | | | | | | |
|---------------+---+------+--------+-------+-------+------+------+-----|
|трансфузиологи-| | | | | | | | |
|ческие | 12| | | | | | | |
|---------------+---+------+--------+-------+-------+------+------+-----|
|акушерско-гине-| | | | | | | | |
|кологические | 13| | | | | | | |
|---------------+---+------+--------+-------+-------+------+------+-----|
|радиологические| 14| | | | | | | |
|---------------+---+------+--------+-------+-------+------+------+-----|
|детские хирур- | | | | | | | | |
|гические | 15| | | | | | | |
|---------------+---+------+--------+-------+-------+------+------+-----|
|офтальмологиче-| | | | | | | | |
|ские | 16| | | | | | | |
|---------------+---+------+--------+-------+-------+------+------+-----|
|челюстно-лице- | | | | | | | | |
|вой хирургии | 17| | | | | | | |
|---------------+---+------+--------+-------+-------+------+------+-----|
|отоларинголо- | | | | | | | | |
|гические | 18| | | | | | | |
|---------------+---+------+--------+-------+-------+------+------+-----|
|урологические | 19| | | | | | | |
|---------------+---+------+--------+-------+-------+------+------+-----|
|лабораторно-ди-| | | | | | | | |
|агностические | 20| | | | | | | |
|---------------+---+------+--------+-------+-------+------+------+-----|
|анестезиологи- | | | | | | | | |
|ческие | 21| | | | | | | |
|---------------+---+------+--------+-------+-------+------+------+-----|
|реанимационные | 22| | | | | | | |
|---------------+---+------+--------+-------+-------+------+------+-----|
|терапевтические| 23| | | | | | | |
|---------------+---+------+--------+-------+-------+------+------+-----|
|педиатрические | 24| | | | | | | |
|---------------+---+------+--------+-------+-------+------+------+-----|
|прочие (расши- | | | | | | | | |
|фровать) | 25| | | | | | | |
|---------------+---+------+--------+-------+-------+------+------+-----|
|---------------+---+------+--------+-------+-------+------+------+-----|
|---------------+---+------+--------+-------+-------+------+------+-----|
|---------------+---+------+--------+-------+-------+------+------+-----|
|бригады первой | | | | | | | | |
|врачебной помо-| | | | | | | | |
|щи (врачебно- | | | | | | | | |
|сестринские | | | | | | | | |
|бригады) | 26| | | | | | | |
|---------------+---+------+--------+-------+-------+------+------+-----|
|бригады экстре-| | | | | | | | |
|нной доврачеб- | | | | | | | | |
|ной медицинской| | | | | | | | |
|помощи | 27| | | | | | | |
|---------------+---+------+--------+-------+-------+------+------+-----|
|бригады скорой | | | | | | | | |
|медицинской по-| | | | | | | | |
|мощи | 28| | | | | | | |
|из них: | | | | | | | | |
|---------------+---+------+--------+-------+-------+------+------+-----|
|фельдшерские | 29| | | | | | | |
|---------------+---+------+--------+-------+-------+------+------+-----|
|врачебные (об- | | | | | | | | |
|щепрофильные) | 30| | | | | | | |
|---------------+---+------+--------+-------+-------+------+------+-----|
|специализиро- | | | | | | | | |
|ванные | 31| | | | | | | |
|из них: | | | | | | | | |
|---------------+---+------+--------+-------+-------+------+------+-----|
|кардиологичес- | | | | | | | | |
|кие | 32| | | | | | | |
|---------------+---+------+--------+-------+-------+------+------+-----|
|неврологические| 33| | | | | | | |
|---------------+---+------+--------+-------+-------+------+------+-----|
|интенсивной те-| | | | | | | | |
|рапии | 34| | | | | | | |
|---------------+---+------+--------+-------+-------+------+------+-----|
|психиатрические| 35| | | | | | | |
|---------------+---+------+--------+-------+-------+------+------+-----|
|акушерско-гине-| | | | | | | | |
|кологические | 36| | | | | | | |
|---------------+---+------+--------+-------+-------+------+------+-----|
|хирургические | 37| | | | | | | |
|---------------+---+------+--------+-------+-------+------+------+-----|
|токсикологиче- | | | | | | | | |
|ские | 38| | | | | | | |
|---------------+---+------+--------+-------+-------+------+------+-----|
|реанимационные | 39| | | | | | | |
|---------------+---+------+--------+-------+-------+------+------+-----|
|гематологиче- | | | | | | | | |
|ские | 40| | | | | | | |
|---------------+---+------+--------+-------+-------+------+------+-----|
|педиатрические | 41| | | | | | | |
|---------------+---+------+--------+-------+-------+------+------+-----|
|наркологические| 42| | | | | | | |
|---------------+---+------+--------+-------+-------+------+------+-----|
|прочие (расшиф-| | | | | | | | |
|ровать) | 43| | | | | | | |
|---------------+---+------+--------+-------+-------+------+------+-----|
|---------------+---+------+--------+-------+-------+------+------+-----|
|---------------+---+------+--------+-------+-------+------+------+-----|
|специализиро- | | | | | | | | |
|ванные противо-| | | | | | | | |
|эпидемические | | | | | | | | |
|бригады | 44| | | | | | | |
|---------------+---+------+--------+-------+-------+------+------+-----|
|санитарно-эпи- | | | | | | | | |
|демиологические| | | | | | | | |
|отряды | 45| | | | | | | |
|---------------+---+------+--------+-------+-------+------+------+-----|
|санитарно-эпи- | | | | | | | | |
|демиологические| | | | | | | | |
|бригады (всего)| 46| | | | | | | |
|из них: | | | | | | | | |
|---------------+---+------+--------+-------+-------+------+------+-----|
|радиологические| | | | | | | | |
|бригады | 47| | | | | | | |
|---------------+---+------+--------+-------+-------+------+------+-----|
|санитарно-ток- | | | | | | | | |
|сикологические | | | | | | | | |
|бригады | 48| | | | | | | |
|---------------+---+------+--------+-------+-------+------+------+-----|
|эпидемиологиче-| | | | | | | | |
|ские бригады | 49| | | | | | | |
|---------------+---+------+--------+-------+-------+------+------+-----|
|Группы радиаци-| | | | | | | | |
|онной разведки | 50| | | | | | | |
|---------------+---+------+--------+-------+-------+------+------+-----|
|Группы санитар-| | | | | | | | |
|но-эпидемиоло- | | | | | | | | |
|гической разве-| | | | | | | | |
|дки | 51| | | | | | | |
|---------------+---+------+--------+-------+-------+------+------+-----|
|Группы химичес-| | | | | | | | |
|кой (токсиколо-| | | | | | | | |
|гической) раз- | | | | | | | | |
|ведки | 52| | | | | | | |
|---------------+---+------+--------+-------+-------+------+------+-----|
|прочие формиро-| | | | | | | | |
|вания (расшиф- | | | | | | | | |
|ровать) | 53| | | | | | | |
|---------------+---+------+--------+-------+-------+------+------+-----|
|---------------+---+------+--------+-------+-------+------+------+-----|
|---------------+---+------+--------+-------+-------+------+------+-----|
|---------------+---+------+--------+-------+-------+------+------+-----|
|---------------+---+------+--------+-------+-------+------+------+-----|
\-----------------------------------------------------------------------/
2. Коечный фонд лечебно-профилактических учреждений, используемый
при ликвидации чрезвычайных ситуаций
Начало таблицы. См. окончание
(3/0200)
Наименование учреждений |
N ст- ро- ки |
Среднего- довое чи- сло коек в учрежде- ниях здра- воохране- ния |
из них специализированные | ||||||||
хирур- гичес- кие |
нейро- хирур- гичес- кие |
травма- тологи- ческие |
ожого- вые |
терапе- втичес- кие |
|||||||
вс- его |
в том чи- сле де- тс- кие де- тс- кие |
вс- его |
в том чи- сле де- тс- кие де- тс- кие |
вс- его |
в том чи- сле де- тс- кие де- тс- кие |
вс- его |
в том чи- сле де- тс- кие де- тс- кие |
||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 |
Областные, крае- вые, республика- нские, окружные больницы |
01 | всего | |||||||||
02 |
в том чис- ле: планируе- мые для ЧС |
||||||||||
03 | разверну- тые в ЧС |
||||||||||
Детские област- ные, краевые, республиканские больницы |
04 | всего | |||||||||
05 |
в том чис- ле: планируе- мые для ЧС |
||||||||||
06 | разверну- тые в ЧС |
||||||||||
Городские боль- ницы |
07 | всего | |||||||||
08 |
в том чис- ле: планируе- мые для ЧС |
||||||||||
09 | разверну- тые в ЧС |
||||||||||
Детские город- ские больницы |
10 | всего | |||||||||
11 |
в том чис- ле: планируе- мые для ЧС |
||||||||||
12 | разверну- тые в ЧС |
||||||||||
Городские боль- ницы скорой ме- дицинской помощи |
13 | всего | |||||||||
14 |
в том чис- ле: планируе- мые для ЧС |
||||||||||
15 | разверну- тые в ЧС |
||||||||||
Специализирован- ные больницы |
16 | всего | |||||||||
17 |
в том чис- ле: планируе- мые для ЧС |
||||||||||
18 | разверну- тые в ЧС |
||||||||||
Клиники ВУЗов и НИИ |
19 | всего | |||||||||
20 |
в том чис- ле: планируе- мые для ЧС |
||||||||||
21 | разверну- тые в ЧС |
||||||||||
Медико-санитар- ные части |
22 | всего | |||||||||
23 |
в том чис- ле: планируе- мые для ЧС |
||||||||||
24 | разверну- тые в ЧС |
||||||||||
Центральные рай- онные, районные больницы |
25 | всего | |||||||||
26 |
в том чис- ле: планируе- мые для ЧС |
||||||||||
27 | разверну- тые в ЧС |
||||||||||
Прочие: | 28 | всего | |||||||||
29 |
в том чис- ле: планируе- мые для ЧС |
||||||||||
30 | разверну- тые в ЧС |
||||||||||
Итого: | 31 | всего | |||||||||
32 |
в том чис- ле: планируе- мые для ЧС |
||||||||||
33 | разверну- тые в ЧС |
Окончание таблицы. См. начало
/--------------------/--------------------------------------------------\
| Наименование |N | из них специализированные |
| учреждений |ст-|--------------------------------------------------|
| |ро-|инфек- |психиа-|радио- |пе- | прочие |Итого|
| |ки |цион- |тричес-|логиче-|диа-| | |
| | |ные |кие |ские |три-| | |
| | |-------+-------+-------|чес-|---------------| |
| | |вс-|в | в|в |вс-|в |кие | в|в |из них | |
| | |его|том| с|том |его|том| | с|том|реанима-| |
| | | |чи-| е|чи- | |чи-| | е|чи-|ционные | |
| | | |сле| г|сле | |сле| | г|сле|--------| |
| | | |де-| о|де- | |де-| | о|де-|вс-|в | |
| | | |тс-| |тс- | |тс-| | |тс-|его|том | |
| | | |кие| |кие | |кие| | |кие| |чи- | |
| | | |де-| |де- | |де-| | |де-| |сле | |
| | | |тс-| |тс- | |тс-| | |тс-| |де- | |
| | | |кие| |кие | |кие| | |кие| |тс- | |
| | | | | | | | | | | | |кие | |
| | | | | | | | | | | | |де- | |
| | | | | | | | | | | | |тс- | |
| | | | | | | | | | | | |кие | |
|----------------+---+---+---+--+----+---+---+----+--+---+---+----+-----|
| 1 | 2 |13 |14 |15| 16 | 17| 18| 19 |20| 21| 22| 23 | 24 |
|----------------+---+---+---+--+----+---+---+----+--+---+---+----+-----|
|Областные, крае-|01 | | | | | | | | | | | | |
|вые, республика-|---+---+---+--+----+---+---+----+--+---+---+----+-----|
|нские, окружные | | | | | | | | | | | | | |
|больницы | | | | | | | | | | | | | |
| |02 | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | |
| |---+---+---+--+----+---+---+----+--+---+---+----+-----|
| |03 | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | |
|----------------+---+---+---+--+----+---+---+----+--+---+---+----+-----|
|Детские област- |04 | | | | | | | | | | | | |
|ные, краевые, |---+---+---+--+----+---+---+----+--+---+---+----+-----|
|республиканские | | | | | | | | | | | | | |
|больницы | | | | | | | | | | | | | |
| |05 |---+---+--+----+---+---+----+--+---+---+----+-----|
| | | | | | | | | | | | | | |
| |---+---+---+--+----+---+---+----+--+---+---+----+-----|
| |06 | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | |
|----------------+---+---+---+--+----+---+---+----+--+---+---+----+-----|
|Городские боль- |07 | | | | | | | | | | | | |
|ницы |---+---+---+--+----+---+---+----+--+---+---+----+-----|
| | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | |
| |08 | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | |
| |---+---+---+--+----+---+---+----+--+---+---+----+-----|
| |09 | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | |
|----------------+---+---+---+--+----+---+---+----+--+---+---+----+-----|
|Детские город- |10 | | | | | | | | | | | | |
|ские больницы |---+---+---+--+----+---+---+----+--+---+---+----+-----|
| | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | |
| |11 | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | |
| |---+---+---+--+----+---+---+----+--+---+---+----+-----|
| |12 | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | |
|----------------+---+---+---+--+----+---+---+----+--+---+---+----+-----|
|Городские боль- |13 | | | | | | | | | | | | |
|ницы скорой ме- |---+---+---+--+----+---+---+----+--+---+---+----+-----|
|дицинской помощи| | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | |
| |14 | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | |
| |---+---+---+--+----+---+---+----+--+---+---+----+-----|
| |15 | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | |
|----------------+---+---+---+--+----+---+---+----+--+---+---+----+-----|
|Специализирован-|16 | | | | | | | | | | | | |
|ные больницы |---+---+---+--+----+---+---+----+--+---+---+----+-----|
| | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | |
| |17 | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | |
| |---+---+---+--+----+---+---+----+--+---+---+----+-----|
| |18 | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | |
|----------------+---+---+---+--+----+---+---+----+--+---+---+----+-----|
|Клиники ВУЗов и |19 | | | | | | | | | | | | |
|НИИ |---+---+---+--+----+---+---+----+--+---+---+----+-----|
| | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | |
| |20 | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | |
| |---+---+---+--+----+---+---+----+--+---+---+----+-----|
| |21 | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | |
|----------------+---+---+---+--+----+---+---+----+--+---+---+----+-----|
|Медико-санитар- |22 | | | | | | | | | | | | |
|ные части |---+---+---+--+----+---+---+----+--+---+---+----+-----|
| | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | |
| |23 | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | |
| |---+---+---+--+----+---+---+----+--+---+---+----+-----|
| |24 | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | |
|----------------+---+---+---+--+----+---+---+----+--+---+---+----+-----|
|Центральные рай-|25 | | | | | | | | | | | | |
|онные, районные |---+---+---+--+----+---+---+----+--+---+---+----+-----|
|больницы | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | |
| |26 | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | |
| |---+---+---+--+----+---+---+----+--+---+---+----+-----|
| |27 | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | |
|----------------+---+---+---+--+----+---+---+----+--+---+---+----+-----|
|Прочие: |28 | | | | | | | | | | | | |
| |---+---+---+--+----+---+---+----+--+---+---+----+-----|
| | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | |
| |29 | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | |
| |---+---+---+--+----+---+---+----+--+---+---+----+-----|
| |30 | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | |
|----------------+---+---+---+--+----+---+---+----+--+---+---+----+-----|
|Итого: |31 | | | | | | | | | | | | |
| |---+---+---+--+----+---+---+----+--+---+---+----+-----|
| | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | |
| |32 | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | |
| |---+---+---+--+----+---+---+----+--+---+---+----+-----|
| |33 | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | |
\-----------------------------------------------------------------------/
3. Деятельность коечного фонда лечебно-профилактических
учреждений в чрезвычайных ситуациях.
(3/0300)
Специализа- ция коек |
N ст- ро- ки |
Число исполь- зован- ных ко- ек для пораже- нных (боль- ных) в ЧС |
Посту- пило пора- женных (боль- ных) в ЧС |
Нуждались в: | выпи- сано |
умерло | Прове- дено всеми пора- женны- ми (боль- ными) койко- дней |
||||||
интен- сивной терапии и реа- нимации |
в опера- тивном вмешате- льстве |
||||||||||||
вс- его |
в том чи- сле де- тей |
вс- его |
в том чи- сле де- ти |
вс- его |
в том чи- сле де- ти |
вс- его |
в том чи- сле де- тей |
вс- его |
в том чи- сле де- тей |
||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 |
Хирургиче- ские: для взрос- лых |
01 |
||||||||||||
для детей | 02 | ||||||||||||
Травматоло- гические для взрос- лых |
03 |
||||||||||||
для детей | 04 | ||||||||||||
Нейрохирур- гические для взрос- лых |
05 |
||||||||||||
для детей | 06 | ||||||||||||
Ожоговые для взрос- лых |
07 |
||||||||||||
для детей | 08 | ||||||||||||
Нефрологи- ческие для взрос- лых |
09 |
||||||||||||
для детей | 10 | ||||||||||||
Инфекцион- ные для взрос- лых |
11 |
х |
х |
||||||||||
для детей | 12 | х | х | ||||||||||
Терапевти- ческие |
13 |
х |
х |
||||||||||
Педиатриче- ские |
14 |
х |
х |
||||||||||
Психиатри- ческие для взрос- лых |
15 |
х |
х |
||||||||||
для детей | 16 | х | х | ||||||||||
Прочие (ра- сшифровать) |
17 |
||||||||||||
Итого: | 18 |
4. Сведения о чрезвычайных ситуациях и пораженных (больных) в них
Начало таблицы. См. окончание
(3/0400)
Наименование чрезвычайной ситуации |
N ст- ро- ки |
Чи- сло ЧС |
Число погиб- ших |
Число пораже- нных детей |
в том числе по степени тяжести и поражения |
|||||||||
вс- его |
в том чи- сле де- тей |
вс- его |
в том чи- сле де- тей |
Крайне тяжелые |
Тяжелые | Средней тяжести |
Легкие | |||||||
вс- его |
в том чи- сле де- ти |
вс- его |
в том чи- сле де- ти |
вс- его |
в том чи- сле де- ти |
вс- его |
в том чи- сле де- ти |
|||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 |
Всего | 01 | |||||||||||||
техногенные (всего) в том числе: |
02 |
|||||||||||||
Транспортные аварии из них: |
03 |
|||||||||||||
аварии пас- сажирских поездов и поездов мет- рополитена |
04 |
|||||||||||||
авиационные катастрофы |
05 |
|||||||||||||
аварии на автодорогах |
06 |
|||||||||||||
аварии вод- ного транс- порта |
07 |
|||||||||||||
Пожары и взрывы (с возможным последующим горением) (здания, промпредпри- ятия, шахты, транспорт) |
08 |
|||||||||||||
Аварии с вы- бросом (уг- розой выбро- са) аварийно химически опасных ве- ществ (АХОВ) |
09 |
|||||||||||||
Аварии с вы- бросом (уг- розой выбро- са) радиоак- тивных ве- ществ (РВ) |
10 |
|||||||||||||
Аварии с вы- бросом (уг- розой выбро- са) опасных биологичес- ких веществ (ОБВ) |
11 |
|||||||||||||
Внезапное обрушение зданий, со- оружений, пород |
12 |
|||||||||||||
Природные (всего) в том числе: |
13 |
|||||||||||||
Опасные гео- физические явления (зе- млетрясения, извержения вулканов) |
14 |
|||||||||||||
Опасные гео- логические явления (оползни, обвалы, склоновой смыв и т.д.) |
15 |
|||||||||||||
Опасные ме- теорологиче- ские и гели- огеофизичес- кие явления (бури, ура- ганы, смер- чи, снежные лавины, за- суха, высо- кие уровни воды) |
16 |
|||||||||||||
Природные пожары |
17 |
|||||||||||||
Биолого-со- циальные (всего) в том числе: |
18 |
|||||||||||||
Инфекционная заболевае- мость людей (всего) из них: |
19 |
|||||||||||||
Заболевае- мость или смертность превышает годовой сре- днестатисти- ческий уро- вень в 3 ра- за и более |
20 |
|||||||||||||
Групповые случаи опас- ных инфекци- онных забо- леваний из них: |
21 |
|||||||||||||
заболевание в течение одного инку- бационного периода |
22 |
|||||||||||||
умершие в течение од- ного инкуба- ционного пе- риода |
23 |
|||||||||||||
групповые заболевания невыявленной этиологии в течение од- них суток |
24 |
|||||||||||||
Инфекционная заболевае- мость сельс- кохозяйст- венных живо- тных |
25 |
|||||||||||||
Поражение сельскохозя- йственных растений (в т.ч. лесов) болезнями и вредителями |
26 |
|||||||||||||
Социальные (всего) в том числе: |
27 |
|||||||||||||
массовые бе- спорядки |
28 |
|||||||||||||
терроризм | 29 | |||||||||||||
бандитизм | 30 | |||||||||||||
действия ор- ганизованных преступных групп |
31 |
|||||||||||||
межэтничес- кие конфлик- ты |
32 |
|||||||||||||
вооруженные конфликты |
33 |
|||||||||||||
прочие | 34 |
Окончание таблицы. См. начало
/-----------------------------------------------------------------------\
|Наименование|N |Оказана медицинская|Из числе пораженных (больных) |
|чрезвычайной|ст-|помощь пораженным | |
|ситуации |ро-|(больным) | |
| |ки |-------------------+----------------------------------|
| | | в|в том|в том чис-|Эвакуиро-| Умерло |
| | | с|числе|ле госпи- | вано | |
| | | е|детям|тализиро- | |------------------------|
| | | г| |вано | |в ходе эва- |в лечебно-|
| | | о| |----------+---------|куации до |профилак- |
| | | | |все-|в том| в |в том|лечебно-про- |тическом |
| | | | |го |числе| с |числе|филактическо-|учреж- |
| | | | | |детей| е |детей|го учреждения|дении |
| | | | | | | г | |-------------+----------|
| | | | | | | о | |все-|в том |все-|в том|
| | | | | | | | |го |числе |го |числе|
| | | | | | | | | |детей | |детей|
|------------+---+--+-----+----+-----+---+-----+----+--------+----+-----|
| 1 | 2 |16| 17 | 18 | 19 |20 | 21 |22 | 23 | 24 | 25 |
|------------+---+--+-----+----+-----+---+-----+----+--------+----+-----|
|Всего |01 | | | | | | | | | | |
|------------+---+--+-----+----+-----+---+-----+----+--------+----+-----|
|техногенные | | | | | | | | | | | |
|(всего) |02 | | | | | | | | | | |
|в том числе:| | | | | | | | | | | |
|------------+---+--+-----+----+-----+---+-----+----+--------+----+-----|
|Транспортные| | | | | | | | | | | |
|аварии |03 | | | | | | | | | | |
|из них: | | | | | | | | | | | |
|------------+---+--+-----+----+-----+---+-----+----+--------+----+-----|
|аварии пас- | | | | | | | | | | | |
|сажирских | | | | | | | | | | | |
|поездов и | | | | | | | | | | | |
|поездов мет-| | | | | | | | | | | |
|рополитена |04 | | | | | | | | | | |
|------------+---+--+-----+----+-----+---+-----+----+--------+----+-----|
|авиационные | | | | | | | | | | | |
|катастрофы |05 | | | | | | | | | | |
|------------+---+--+-----+----+-----+---+-----+----+--------+----+-----|
|аварии на | | | | | | | | | | | |
|автодорогах |06 | | | | | | | | | | |
|------------+---+--+-----+----+-----+---+-----+----+--------+----+-----|
|аварии вод- | | | | | | | | | | | |
|ного транс- | | | | | | | | | | | |
|порта |07 | | | | | | | | | | |
|------------+---+--+-----+----+-----+---+-----+----+--------+----+-----|
|Пожары и | | | | | | | | | | | |
|взрывы (с | | | | | | | | | | | |
|возможным | | | | | | | | | | | |
|последующим | | | | | | | | | | | |
|горением) | | | | | | | | | | | |
|(здания, | | | | | | | | | | | |
|промпредпри-| | | | | | | | | | | |
|ятия, шахты,| | | | | | | | | | | |
|транспорт) |08 | | | | | | | | | | |
|------------+---+--+-----+----+-----+---+-----+----+--------+----+-----|
|Аварии с вы-| | | | | | | | | | | |
|бросом (уг- | | | | | | | | | | | |
|розой выбро-| | | | | | | | | | | |
|са) аварийно| | | | | | | | | | | |
|химически | | | | | | | | | | | |
|опасных ве- | | | | | | | | | | | |
|ществ (АХОВ)|09 | | | | | | | | | | |
|------------+---+--+-----+----+-----+---+-----+----+--------+----+-----|
|Аварии с вы-| | | | | | | | | | | |
|бросом (уг- | | | | | | | | | | | |
|розой выбро-| | | | | | | | | | | |
|са) радиоак-| | | | | | | | | | | |
|тивных ве- | | | | | | | | | | | |
|ществ (РВ) |10 | | | | | | | | | | |
|------------+---+--+-----+----+-----+---+-----+----+--------+----+-----|
|Аварии с вы-| | | | | | | | | | | |
|бросом (уг- | | | | | | | | | | | |
|розой выбро-| | | | | | | | | | | |
|са) опасных | | | | | | | | | | | |
|биологичес- | | | | | | | | | | | |
|ких веществ | | | | | | | | | | | |
|(ОБВ) |11 | | | | | | | | | | |
|------------+---+--+-----+----+-----+---+-----+----+--------+----+-----|
|Внезапное | | | | | | | | | | | |
|обрушение | | | | | | | | | | | |
|зданий, со- | | | | | | | | | | | |
|оружений, | | | | | | | | | | | |
|пород |12 | | | | | | | | | | |
|------------+---+--+-----+----+-----+---+-----+----+--------+----+-----|
|Природные | | | | | | | | | | | |
|(всего) |13 | | | | | | | | | | |
|в том числе:| | | | | | | | | | | |
|------------+---+--+-----+----+-----+---+-----+----+--------+----+-----|
|Опасные гео-| | | | | | | | | | | |
|физические | | | | | | | | | | | |
|явления (зе-| | | | | | | | | | | |
|млетрясения,| | | | | | | | | | | |
|извержения | | | | | | | | | | | |
|вулканов) |14 | | | | | | | | | | |
|------------+---+--+-----+----+-----+---+-----+----+--------+----+-----|
|Опасные гео-| | | | | | | | | | | |
|логические | | | | | | | | | | | |
|явления | | | | | | | | | | | |
|(оползни, | | | | | | | | | | | |
|обвалы, | | | | | | | | | | | |
|склоновой | | | | | | | | | | | |
|смыв и т.д.)|15 | | | | | | | | | | |
|------------+---+--+-----+----+-----+---+-----+----+--------+----+-----|
|Опасные ме- | | | | | | | | | | | |
|теорологиче-| | | | | | | | | | | |
|ские и гели-| | | | | | | | | | | |
|огеофизичес-| | | | | | | | | | | |
|кие явления | | | | | | | | | | | |
|(бури, ура- | | | | | | | | | | | |
|ганы, смер- | | | | | | | | | | | |
|чи, снежные | | | | | | | | | | | |
|лавины, за- | | | | | | | | | | | |
|суха, высо- | | | | | | | | | | | |
|кие уровни | | | | | | | | | | | |
|воды) |16 | | | | | | | | | | |
|------------+---+--+-----+----+-----+---+-----+----+--------+----+-----|
|Природные | | | | | | | | | | | |
|пожары |17 | | | | | | | | | | |
|------------+---+--+-----+----+-----+---+-----+----+--------+----+-----|
|Биолого-со- | | | | | | | | | | | |
|циальные | | | | | | | | | | | |
|(всего) |18 | | | | | | | | | | |
|в том числе:| | | | | | | | | | | |
|------------+---+--+-----+----+-----+---+-----+----+--------+----+-----|
|Инфекционная| | | | | | | | | | | |
|заболевае- | | | | | | | | | | | |
|мость людей | | | | | | | | | | | |
|(всего) |19 | | | | | | | | | | |
|из них: | | | | | | | | | | | |
|------------+---+--+-----+----+-----+---+-----+----+--------+----+-----|
|Заболевае- | | | | | | | | | | | |
|мость или | | | | | | | | | | | |
|смертность | | | | | | | | | | | |
|превышает | | | | | | | | | | | |
|годовой сре-| | | | | | | | | | | |
|днестатисти-| | | | | | | | | | | |
|ческий уро- | | | | | | | | | | | |
|вень в 3 ра-| | | | | | | | | | | |
|за и более |20 | | | | | | | | | | |
|------------+---+--+-----+----+-----+---+-----+----+--------+----+-----|
|Групповые | | | | | | | | | | | |
|случаи опас-| | | | | | | | | | | |
|ных инфекци-| | | | | | | | | | | |
|онных забо- | | | | | | | | | | | |
|леваний |21 | | | | | | | | | | |
|из них: | | | | | | | | | | | |
|------------+---+--+-----+----+-----+---+-----+----+--------+----+-----|
|заболевание | | | | | | | | | | | |
|в течение | | | | | | | | | | | |
|одного инку-| | | | | | | | | | | |
|бационного | | | | | | | | | | | |
|периода |22 | | | | | | | | | | |
|------------+---+--+-----+----+-----+---+-----+----+--------+----+-----|
|умершие в | | | | | | | | | | | |
|течение од- | | | | | | | | | | | |
|ного инкуба-| | | | | | | | | | | |
|ционного пе-| | | | | | | | | | | |
|риода |23 | | | | | | | | | | |
|------------+---+--+-----+----+-----+---+-----+----+--------+----+-----|
|групповые | | | | | | | | | | | |
|заболевания | | | | | | | | | | | |
|невыявленной| | | | | | | | | | | |
|этиологии в | | | | | | | | | | | |
|течение од- | | | | | | | | | | | |
|них суток |24 | | | | | | | | | | |
|------------+---+--+-----+----+-----+---+-----+----+--------+----+-----|
|Инфекционная| | | | | | | | | | | |
|заболевае- | | | | | | | | | | | |
|мость сельс-| | | | | | | | | | | |
|кохозяйст- | | | | | | | | | | | |
|венных живо-| | | | | | | | | | | |
|тных |25 | | | | | | | | | | |
|------------+---+--+-----+----+-----+---+-----+----+--------+----+-----|
|Поражение | | | | | | | | | | | |
|сельскохозя-| | | | | | | | | | | |
|йственных | | | | | | | | | | | |
|растений (в | | | | | | | | | | | |
|т.ч. лесов) | | | | | | | | | | | |
|болезнями и | | | | | | | | | | | |
|вредителями |26 | | | | | | | | | | |
|------------+---+--+-----+----+-----+---+-----+----+--------+----+-----|
|Социальные | | | | | | | | | | | |
|(всего) |27 | | | | | | | | | | |
|в том числе:| | | | | | | | | | | |
|------------+---+--+-----+----+-----+---+-----+----+--------+----+-----|
|массовые бе-| | | | | | | | | | | |
|спорядки |28 | | | | | | | | | | |
|------------+---+--+-----+----+-----+---+-----+----+--------+----+-----|
|терроризм |29 | | | | | | | | | | |
|------------+---+--+-----+----+-----+---+-----+----+--------+----+-----|
|бандитизм |30 | | | | | | | | | | |
|------------+---+--+-----+----+-----+---+-----+----+--------+----+-----|
|действия ор-| | | | | | | | | | | |
|ганизованных| | | | | | | | | | | |
|преступных | | | | | | | | | | | |
|групп |31 | | | | | | | | | | |
|------------+---+--+-----+----+-----+---+-----+----+--------+----+-----|
|межэтничес- | | | | | | | | | | | |
|кие конфлик-| | | | | | | | | | | |
|ты |32 | | | | | | | | | | |
|------------+---+--+-----+----+-----+---+-----+----+--------+----+-----|
|вооруженные | | | | | | | | | | | |
|конфликты |33 | | | | | | | | | | |
|------------+---+--+-----+----+-----+---+-----+----+--------+----+-----|
|прочие |34 | | | | | | | | | | |
\-----------------------------------------------------------------------/
5. Сведения о пораженных, погибших и умерших по полу
и возрастным группам
(3/0500)
Возрас- тные группы |
N ст- ро- ки |
Число пораженных по степени тяжести |
Число погиб- ших |
Число умерших |
||||||||||||||
вс- его |
в том числе | |||||||||||||||||
вс- его |
в том числе |
вс- его |
в том чи- сле |
|||||||||||||||
крайне тяже- лые |
тяже- лые |
сред- ней тяжес- ти |
легкие | не указа- на степень тяжести |
||||||||||||||
м | ж | м | ж | м | ж | м | ж | м | ж | м | ж | м | ж | |||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 |
Все на- селение из них: |
01 |
|||||||||||||||||
до 5 лет |
02 |
|||||||||||||||||
5-9 лет | 03 | |||||||||||||||||
10-14 лет |
04 |
|||||||||||||||||
15-19 лет |
05 |
|||||||||||||||||
20-24 года |
06 |
|||||||||||||||||
25-29 лет |
07 |
|||||||||||||||||
30-34 года |
08 |
|||||||||||||||||
35-39 лет |
09 |
|||||||||||||||||
40-44 года |
10 |
|||||||||||||||||
45-49 лет |
11 |
|||||||||||||||||
50-54 года |
12 |
|||||||||||||||||
55-59 лет |
13 |
|||||||||||||||||
60-64 года |
14 |
|||||||||||||||||
65-69 лет |
15 |
|||||||||||||||||
70 лет и стар- ше |
16 |
1) В графы с 3 по 10 таблицы проставляются данные, определяющие степень тяжести поражения на этапе первой врачебной помощи.
6. Движение пораженных (больных) в чрезвычайной ситуации
по видам поражений
(3/0600)
Виды поражений | Код МКБ-10 |
N ст- ро- ки |
Число поражений больных |
из них: | ||||
госпита- лизиро- вано |
направлено на амбулато- рное лечение |
|||||||
все- го |
в том чис- ле де- тей |
все- го |
в том чис- ле де- тей |
все- го |
в том чис- ле де- тей |
|||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
Всего: | 01 | |||||||
в том числе: Некоторые инфекционные и паразитарные болезни (все- го) |
А00-В99 |
02 |
||||||
из них: кишечные инфекции (сальмо- неллезные инфекции, пище- вые отравления, бактери- альные пищевые отравления, стафилококковое пищевое отравление) |
А00-А09 |
03 |
||||||
некоторые бактериальные зоонозы (чума, туляремия, сибирская язва, бруцеллез сап) |
А20-А28 | 04 | ||||||
другие бактериальные боле- зни (лепра, дифтерия, ска- рлатина и т.д.) |
А30-А49 | 05 | ||||||
риккетсиозы (сыпной тиф, лихорадка Ку и т.д.) |
А75-А79 | 06 | ||||||
вирусные инфекции центра- льной нервной системы (бе- шенство и т.д.) |
А80-А89 | 07 | ||||||
болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека |
В20-В24 | 08 | ||||||
протозойные болезни (маля- рия и т.д.) |
В50-В64 | 09 | ||||||
травмы, отравления и неко- торые другие последствия воздействия внешних причин (всего): |
S00-Т98 | 10 | ||||||
из них: травмы головы |
S00-S09 |
11 |
||||||
травмы шеи | S10-S19 | 12 | ||||||
травмы грудной клетки | S20-S29 | 13 | ||||||
травмы живота, нижней час- ти спины, поясничного от- дела позвоночника и таза |
S30-S39 | 14 | ||||||
травмы плечевого пояса и плеча |
S40-S49 | 15 | ||||||
травмы локтя и предплечья | S50-S59 | 16 | ||||||
травмы запястья и кисти | S60-S69 | 17 | ||||||
травмы области тазобедрен- ного бедра |
S70-S79 | 18 | ||||||
травмы колена и голени | S80-S89 | 19 | ||||||
травмы области голеностоп- ного сустава и стопы |
S90-S99 | 20 | ||||||
травмы, захватывающие нес- колько областей тела |
ТОО-Т07 | 21 | ||||||
травмы неуточненной части туловища, конечности или области тела |
Т08-Т14 | 22 | ||||||
термические и химические ожоги |
Т20-Т32 | 23 | ||||||
отморожение | Т33-Т35 | 24 | ||||||
отравления лекарственными средствами, медикаментами и биологическими вещества- ми |
Т36-Т50 | 25 | ||||||
токсическое действие ве- ществ преимущественно немедицин- ского назначения: алкоголя, органических ра- створителей, разъедающих веществ, мыл, металлов, окиси углерода, газов, ды- мов, пестицидов. токсическое действие ядо- витых веществ, содержащих- ся в съеденных морепродук- тах, съеденных пищевых продуктах, токсический эф- фект, обусловленный конта- ктом с ядовитыми животными токсическое действие заг- рязняющих пищевые продукты афлатоксина и других мико- токсинов. |
Т51-Т65 | 26 | ||||||
другие и неуточненные воз- действия внешних причин. Воздействие радиации, воз- действие низких темпера- тур, воздействие высоких температур, атмосферного давления и давления воды, асфиксия других внешних причин |
Т66-Т78 | 27 |
7. Транспортные средства, использованные службой медицины катастроф
при эвакуации пораженных (больных) в чрезвычайных ситуациях.
(3/0700)
Вид транспортных средств | N ст- ро- ки |
Число транс- портных средств |
Эвакуировано пораженных больных |
||
Всего | в том числе на: | ||||
I этапе | II этапе | ||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
Автотранспорт санитарный (все- го) |
01 | ||||
из них радиофицировано | 02 | ||||
Автотранспорт общего назначения (всего) |
03 | ||||
Воздушный транспорт (всего) | 04 | ||||
из них вертолеты |
05 |
||||
самолеты | 06 | ||||
Железнодорожный транспорт | 07 | ||||
Водный транспорт | 08 | ||||
Прочий (расшифровать) | 09 | ||||
Итого: |
"____"_____________ 199___ г. Руководитель
(Ф.И.О., должность) _________________
______________________________
Ф.И.О., N телефона исполнителя
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.