Приложение 4. Направление на паразитологическое исследование

Приложение 4
к приказу Комитета здравоохранения
Правительства Москвы
и Центра Госсанэпиднадзора г.Москвы
от 12 января 1999 г. N 6/4

Направление __________________
на паразитологическое исследование

     "___" _____________________ 19___г.________час________мин

     дата и время взятия материала

     ____________________________________________________________________

        наименование лечебно-профилактического учреждения, округ

     отделение_________ участок_______________________________

     Фамилия, имя, отчество_________________возраст____________

     Адрес постоянного места жительства (временного)____________

     Место работы, учебы (наименование детского учреждения, школы) ______

     ____________________________________________________________________

     Диагноз, дата заболевания: _________________________________________

     Показания к обследованию на малярию: температурная  реакция,  откуда

     прибыл, дата прибытия, профилактическое обследование________________

     ____________________________________________________________________

                          подчеркнуть, вписать

     Материал: кровь, секционный материал _______________________________

     Дата и результат исследования_______________________________________

     Должность, фамилия, подпись лица, проводившего исследование_________

     ____________________________________________________________________

Примечание:

1. При назначении исследования крови на малярию необходимо брать не менее 3 комплектов