Приложение 1. Форма N 093/у-99 "Медицинская справка 73 УН для предоставления в ГИБДД"

Приложение 1

к приказу Минздрава РФ

от 22 февраля 1999 г. N 56

Форма N 093/у-99

Медицинская справка 73 УН N

     Фамилия ______________________________ Имя _________________________

     Отчество _____________________________ Год рождения ________________

     Место жительства ___________________________________________________

     Проходил(а) медицинское освидетельствование ________________________

     Следующее медицинское освидетельствование __________________________

_________________________________________________________________________

                               линия отреза

               Комитет здравоохранения Ульяновской области

_________________________________________________________________________

учреждение, выдавшее справку

                                                  /---------------------\

Медицинская справка 73 УН N                       |      Комитет        |

Для предоставления в ГИБДД                        |  здравоохранения    |

                                                  | Ульяновской области |

                                                  \---------------------/

     Фамилия ___________________________ Имя ___________________________

     Отчество _________________________ Год рождения ___________________

     Место жительства __________________________________________________

     1. Годен (не годен) к управлению троллейбусом, трамваем

     2. Годен (не годен) к управлению  мотоциклом,  мотонартами,  мопедом

        (категории А)

     3. Годен (не годен) к управлению автомобилями (без права  работы  по

        найму, полная масса которых не превышает  3500 кг и число сидячих

        мест  которых, помимо сиденья водителя, не превышает 8 (категория

        В)

     4. Годен (не годен) к управлению автомобилями (с  правом  работы  по

        найму, полная масса которых не превышает  3500 кг и число сидячих

        мест которых, помимо сиденья водителя, не превышает 8  (категория

        В)

     5. Годен (не годен) к управлению автомобилями без ограничения  массы

        (категория С),  автобусами без ограничения вместимости пассажиров

        (категория Д)

     6. Годен (не годен) к управлению автомобилем с ручным управлением

     7. Годен (не годен)  к управлению мотоколяской.

     8. Годен (не годен) к управлению тракторами  и  другими  самоходными

        сельскохозяйственными машинами

                           (нужное подчеркнуть)

     Группа крови _____________ Резус фактор ____________________________

     В случае  изменения  характера  заключения  вносится  дополнительная

запись

/-----------------\

|                 | Проходил(а) медицинское

|      Фото       | освидетельствование _________________________________

|                 |

|       3х4       | Следующее медицинское

|                 | освидетельствование _________________________________

|                 |

|                 |               Председатель

|                 |               комиссии ______________________________

|                 |       МП

|                 |               Секретарь

\-----------------/               комиссии ______________________________

                     Заключение медицинской комиссии

     Признан годным (негодным) к управлению автотранспортом _____________

     Дата очередного переосвидетельствования ____________________________

     Ограничения ________________________________________________________

     Председатель комиссии __________________ Секретарь комиссии ________

_________________________________________________________________________

                               линия отреза