Приложение 1
к приказу Минздрава СССР
от 10 июня 1983 г. N 710
"Союзмедстатистика"N 27-14/67-83"
Инструкция
о порядке учета в лечебно-профилактических учреждениях посещений к врачам и среднему медицинскому персоналу
(утв. приказом Минздрава СССР от 10 июня 1983 г. N 710)
См. текст приложения 1
Форма N 025-4/у
Утверждена МЗ СССР 10.06.83 N 710
Талон
на прием к врачу
См. текст формы N 025-4/у
Министерство здравоохранения СССР Код формы по ОКУД
........................................ Код учреждения по ОКПО
наименование учреждения Медицинская документация
Форма N 039/у
Утверждена Минздравом СССР
10.06.83 N 710
Дневник
работы врача поликлиники (амбулатории), диспансера, консультации
...........................................
фамилия и специальность врача
за ..............................................19.. г.
Участок: территориальный N ...
цеховой N ..
+----+------------+------------------------------------------------------
|Чис-|Проработано | В часы приема в поликлинике и выделенные для
|ла |часов | профилактических осмотров принято и осмотрено
|ме- +-----+------+----+---------------------+---------------------------
|сяца|По |спе- |все-|в том числе проживаю-|из общего числа принятых и
| |прие-|циаль-|го |щих в районе обслужи-|осмотренных (гр.4)
| |му в |но вы-| |вания данного учреж-+--------------------------+
| |поли-|делен-| |дения | принято по |
| |кли- |ных | +----+-----+----------| поводу заболевания |
| |нике |для | |го- |сель-|на участке+------------+-------------+
| | |профи-| |род-|ских |данного |городских | сельских |
| | |лак- | |ских|жите-|врача |жителей | жителей |
| | |тичес-| |жи- |лей |(городских+------+-----+------+------+
| | |ких | |те- | |и сельских|взрос-|детей|взрос-|детей +
| | |осмот-| |лей | |жителей) |лых и |в во-|лых и |в воз-|
| | |ров | | | | |под- |зрас-|под- |расте |
| | | | | | | |рост- |те до|рост- |до 14|
| | | | | | | |ков |14 |ков |лет |
| | | | | | | | |лет | |вклю- |
| | | | | | | | |вклю-| |чи- |
| | | | | | | | |чи- | |тель- |
| | | | | | | | |тель-| |но |
| | | | | | | | |но | | |
| | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | |
+----+-----+------+----+----+-----+----------+------+-----+------+------+
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
+----+-----+------+----+----+-----+----------+------+-----+------+------+
| 1 | | | | | | | | | | |
+----+-----+------+----+----+-----+----------+------+-----+------+------+
| 2 | | | | | | | | | | |
+----+-----+------+----+----+-----+----------+------+-----+------+------+
| 3 | | | | | | | | | | |
+----+-----+------+----+----+-----+----------+------+-----+------+------+
| 4 | | | | | | | | | | |
+----+-----+------+----+----+-----+----------+------+-----+------+------+
| 5 | | | | | | | | | | |
+----+-----+------+----+----+-----+----------+------+-----+------+------+
| 6 | | | | | | | | | | |
+----+-----+------+----+----+-----+----------+------+-----+------+------+
| 7 | | | | | | | | | | |
+----+-----+------+----+----+-----+----------+------+-----+------+------+
| 8 | | | | | | | | | | |
+----+-----+------+----+----+-----+----------+------+-----+------+------+
------------------------+----+----+------------+---------+----+----+----+
В часы приема в|Из |Про-| Сделано по-|Из общего|про-|Все-|чис-|
поликлинике и выделенные|чис-|ра- | сещений на |числа по-|ра- |го |ло |
для профилактических|ла |бо- | дому |сещений |бо- |про-|ча- |
осмотров принято и|ос- |тано+--+---------+на дому |тано|ра- |сов |
осмотрено |мот-|ча- | в|в том |(гр. 18) |ча- |бо- |ра- |
------------------------+рен-|сов | с|числе |сделано к|сов |тано|бо- |
из общего числа принятых|ных |по | е+----+----+детям в |на |ча- |ты в|
и осмотренных (гр.4) |про-|по- | г|к |из |возрасте |про-|сов |по- |
------------------------+фи- |мощи| о|жи- |них |до 14 лет|чих |за |ли- |
осмотрено в порядке ин-|лак-|на | |те- |ак- |включи- |ра- |день|кли-|
дивидуальных и массовых|ти- |дому| |лям |тив-|тельно |бо- |(гр.|нике|
профилактических осмот-|чес-| | |сво-|ных |----+----|тах |2+3 |и на|
ров, обратившихся за|ки | | |его | |по |про-| |+17 |до- |
справками по поводу при-|при-| | |уча-| |по- |фи- | |+23)|му, |
вивок и т.д. |нято| | |стка| |воду|лак-| | |пре-|
-----------+------------+в | | | | |за- |ти- | | |дус-|
городских |сельских |часы| | | | |бо- |чес-| | |мот-|
жителей |жителей |спе-| | | | |ле- |ких | | |рен-|
-----+-----+------+-----+циа-| | | | |ва- |и | | |ных |
взро-|детей|взрос-|детей|льно| | | | |ний |пат-| | |гра-|
слых |в во-|лых и |в во-|вы- | | | | | |ро- | | |фи- |
и |зрас-|под- |зрас-|де- | | | | | |наж-| | |ком |
под- |те до|рост- |те до|лен-| | | | | |ных | | |ра- |
рост-|14 |ков |14 |ные | | | | | | | | |боты|
ков |лет | |лет |для | | | | | | | | |уч- |
|вклю-| |вклю-|про-| | | | | | | | |реж-|
|чи- | |чи- |фи- | | | | | | | | |де- |
|тель-| |тель-|лак-| | | | | | | | |ния |
|но | |но |ти- | | | | | | | | | |
| | | |чес-| | | | | | | | | |
| | | |ких | | | | | | | | | |
| | | |ос- | | | | | | | | | |
| | | |мот-| | | | | | | | | |
| | | |ров | | | | | | | | | |
-----+-----+------+-----+----+----+--+----+----+----+----+----+----+----+
12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 |18| 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 |
-----+-----+------+-----+----+----+--+----+----+----+----+----+----+----+
| | | | | | | | | | | | | |
-----+-----+------+-----+----+----+--+----+----+----+----+----+----+----+
| | | | | | | | | | | | | |
-----+-----+------+-----+----+----+--+----+----+----+----+----+----+----+
| | | | | | | | | | | | | |
-----+-----+------+-----+----+----+--+----+----+----+----+----+----+----+
| | | | | | | | | | | | | |
-----+-----+------+-----+----+----+--+----+----+----+----+----+----+----+
| | | | | | | | | | | | | |
-----+-----+------+-----+----+----+--+----+----+----+----+----+----+----+
| | | | | | | | | | | | | |
-----+-----+------+-----+----+----+--+----+----+----+----+----+----+----+
| | | | | | | | | | | | | |
-----+-----+------+-----+----+----+--+----+----+----+----+----+----+----+
| | | | | | | | | | | | | |
-----+-----+------+-----+----+----+--+----+----+----+----+----+----+----+