Приложение 3
от 10 июня 1991 г. N 5789-91
Форма 4
Акт радиационного обследования
-------------------------------------------------------------
наименование объекта обследования
" " 19 года
---- ----------- ---
Типы приборов
------------------------------------------------
+-----+----------------------+----------------+-------------------------+
| N | Место измерения | МЭД, мкР/ч | Концентрация радона, |
|п/п | | | Бк/м3 |
+-----+----------------------+----------------+-------------------------+
-------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------
Заключение: На объекте не следует (следует) рекомендовать
-----------------------------------------------
(ненужное зачеркнуть)
противорадиационные мероприятия, так как при обследовании не
обнаружены (обнаружены) уровни гамма-излучения или концентрации радона в
помещении выше нормативных величин
Дозиметрист
------------------ -------------------
подпись Ф.И.О.
Зав. лабораторией
-------------------- -------------------
подпись Ф.И.О.