Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение 1
к приказу Минздрава СССР
от 31 декабря 1987 г. N 1338
Медицинская документация
форма N 025/у-87
Утверждена
Минздравом СССР
N 1338
1987 г.
Инвалид ВОВ (СА) уд. N
Участник ВОВ уд. N
Код по ОтКУД
Министерство здравоохранения СССР
_____________________________________________________________
(наименование лечебно-профилактического учреждения)
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО
код больного М Ж
1. Фамилия __________________ 2. Имя, отчество______________________
3. Дата рождения _________________ 4. Тел. дом. ____________сл. _________
5. Адрес ________________________________6. Место работы (учебы) ________
7. Прикреплены для диспансеризации:
7.1 В данном учреждении _______________________________________________
(номер/название врачебного участка)
7.2 В другом учреждении _________________________________________________
(наименование ведомства)
Сигнальные отметки
Группа и Р-принадлежность крови _________________________________________
Аллергия ________________________________________________________________
Тип реакции _____________________________________________________________
Переливание крови (когда, сколько)_______________________________________
Прививки (когда, какие) _________________________________________________
Реакция _________________________________________________________________
Хирургические вмешательства _____________________________________________
Сахарный диабет _________________________________________________________
Инфекционные заболевания ________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Переписной эпикриз из медицинской карты *
Ф.И.О______________________________________Поступил под наблюдение данной
поликлиники в 19 .. г.
Состоит под диспансерным наблюдением: да, нет (подчеркнуть). Группа
диспансерного учета ____________________________________________________
_________________________________________________________________________
Наличие и группа инвалидности____________________________________________
Диагноз основного заболевания:___________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Дата его выявления 19 .. г.
Сопутствующие заболевания с датами их выявления _________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
------------------------------
* Дополняется листом уточненных диагнозов.
Результаты важнейших диагностических исследований
-------------------------------------------------------------------------
Дата | Вид исследования | Результат
-----------+----------------------------+--------------------------------
| |
| |
| |
| |
-------------------------------------------------------------------------
Сведения о госпитализации
-------------------------------------------------------------------------
| Место | |Дополнительные сведения для врача
Дата| госпитализации| Диагноз |(особенности течения заболевания,
| | | лечения и пр.)
-----+---------------+-----------------+---------------------------------
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
-------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------
Дата | Лист записи заключительных (уточненных) диагнозов |
(число,|-----------------------------------------------------------|
месяц | |впервые |в том числе |Под-
год) | заключительные (уточненные) диагнозы|установ.| установл. |пись
| |диагнозы| впервые при|врача
| |(отме- | профосмотре|
| | тить +)|(отметить +)|
-------+-------------------------------------+--------+------------+-----
1 | 2 | 3 | 4 | 5
-------+-------------------------------------+--------+------------+-----
| | | |
-------+-------------------------------------+--------+------------+-----
| | | |
-------+-------------------------------------+--------+------------+-----
| | | |
-------+-------------------------------------+--------+------------+-----
| | | |
-------+-------------------------------------+--------+------------+-----
| | | |
-------------------------------------------------------------------------
Данные проф. осмотров
-------------------------------------------------------------------------
Обследование | 19 г. | 19 г. | 19 г. | 19 г. |19 г.
------------------+-----------+-----------+-----------+-----------+------
1. Рост | | | | |
------------------+-----------+-----------+-----------+-----------+------
2. Масса тела | | | | |
------------------+-----------+-----------+-----------+-----------+------
3. Острота зрения | | | | |
------------------+-----------+-----------+-----------+-----------+------
4. Внутриглазное | | | | |
давление | | | | |
------------------+-----------+-----------+-----------+-----------+------
5. Острота слуха | | | | |
------------------+-----------+-----------+-----------+-----------+------
6. Пневмотахомет- | | | | |
рия | | | | |
------------------+-----------+-----------+-----------+-----------+------
7. Артериальное | | | | |
давление | | | | |
------------------+-----------+-----------+-----------+-----------+------
8. ЭКГ | | | | |
------------------+-----------+-----------+-----------+-----------+------
9. Осмотр полости| | | | |
рта (состояние| | | | |
зубов) | | | | |
------------------+-----------+-----------+-----------+-----------+------
10. Анализ крови: | | | | |
СОЭ | | | | |
НВ | | | | |
сахар | | | | |
------------------+-----------+-----------+-----------+-----------+------
11. Анализ мочи: | | | | |
на белок | | | | |
------------------+-----------+-----------+-----------+-----------+------
12. Флюорография | | | | |
------------------+-----------+-----------+-----------+-----------+------
13. Маммография | | | | |
------------------+-----------+-----------+-----------+-----------+------
14. Гинекологичес-| | | | |
кий осмотр со| | | | |
взятием мазка | | | | |
------------------+-----------+-----------+-----------+-----------+------
15. Пальцевое исс-| | | | |
ледование | | | | |
прямой кишки | | | | |
-------------------------------------------------------------------------
Лист записи о назначении
наркотических лекарственных средств и лекарственных средств,
способных вызвать болезненное пристрастие
-------------------------------------------------------------------------
Дата | Наименование лекарственных средств|Дозировка| Фамилия|
| | | врача |
-------+-----------------------------------+---------+--------+----------
| | | |
-------+-----------------------------------+---------+--------+----------
| | | |
-------+-----------------------------------+---------+--------+----------
| | | |
-------+-----------------------------------+---------+--------+----------
| | | |
-------+-----------------------------------+---------+--------+----------
| | | |
-------+-----------------------------------+---------+--------+----------
| | | |
| | | |
-------------------------------------------------------------------------
Осмотр терапевта (первичный)
Дата _________________ Жалобы: __________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Анамнез:_________________________________________________________________
Кожные покровы: обычные _________________________________________________
Лимфатические узлы: _____________________________________________________
Суставы: (не) изменены___________________________________________________
Зев: чистый, гиперемированный. Миндалины: обычные, рыхлые, увеличены,
уменьшены.
Число дыханий __________в мин. В легких: дыхание везикулярное,___________
многочисленные, (сухие, жужжащие, свистящие, влажные,____________________
__________ звонкие). Притупление перекуторного звука в области __________
_________________________________________________________________________
Тоны сердца: чистые, ясные, приглушенные (I,II), акцент II т. на аорте;
шум систолический - на верхушке во II межреберье справа, диастолический -
на верхушке, в точке Боткина: III и IV тоны на верхушке. АД сидя,
_____________,лежа ___________ Пульс ___________ уд. и мин., ___________
ритмичный, наполнения и напряжения удовлетворительного, хорошего,
напряжен. _____________________
Язык: чистый, влажный, обложен белым, желтовато-белым налетом, живот
мягкий, вздут; при пальпации - разлитая, ограниченная болезненность в
эпигастрии, в средней и нижней трети живота (справа, слева по средней
линии), в правом подреберье, в зоне
Шоффара._________________________________________
Мышечная защита _________________________________________________________
Печень не пальпируется, выступает из подреберья на __________________ см.
Край_______________ уплотненный,_________________________________________
__________________________________болезненный.
Стул: нормальный, неустойчивый. Запоры, спастический, атонический.
Мочеиспускание нормальное, болезненное, учащенное.
Отеки
Дополнительные данные:___________________________________________________
Диагноз _________________________________________________________________
________________________ Группа "Д" наблюдения (Д1, Д2, Д3) ____________
-------------------------------------------------------------------------
Назначения | Обследование
------------------------------------+------------------------------------
|
|
|
|
|
-------------------------------------------------------------------------
Б/л N __________________________________ Срок ___________________________
Активное посещение ____________________________Повторная явка ___________
Врач_____________________________________________.
Этапный эпикриз на ВКК
Дата ______________на б/листе с ____________ по _________ дней __________
Диагноз ________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Динамика состояния и проводимое лечение _________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Нуждается в продлении б/листка до " " ________________________ 19 г.
Врач ________________________
Консультация зав. отделением
Дата _____________________ Данные осмотра _______________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Диагноз _________________________________________________________________
Рекомендации лечащему врачу _____________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Экспертное решение: б/лист продлен с _________________ по _______________
Зав. отделением________________________________________
Осмотр кардиолога (первичный)
Дата___________________Жалобы ___________________________________________
_________________________________________________________________________
Анамнез _________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Кожные покровы: обычные__________________окраска __________________
влажность________________________отечность ______________________________
Лимфатические узлы ______________________________________________________
Суставы: (не) изменены _______________ (без) болезненные ___________ цвет
_______________ конфигурация сохранена (нет) __________________ отечность
_____________ контрактура, анкилоз ______________________________________
Зев _______________________________________ Миндалины____________________
Легкие: дыхание везикулярное, хрипы (сухие, влажные, ......
звонкие)_________________________________________________________________
Сердечно-сосудистая система: границы сердца _____________________________
Пульс ____________________ уд. в мин. (не) ритмичный, наполнения
(не) удовлетворительного _________ хорошего, __________________ напряжен,
верхушечный толчок ______________________________________________________
Тоны__________ Акцент тона на________________ Шумы ____________ над
крупными сосудами ______ АД: сидя _______ лежа ____________ левая рука
______ правая ___________________________________________________________
Печень ________________________ выступает из подреберья на _________ см.,
______________ уплотнена ________________________________________________
Селезенка_______________________ Почки ________________________________
С-м Пастернацкого _____________ Мочеиспускание __________ Стул __________
Диагноз _________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
______________________________________ Группа "Д" наблюдения (Д1, Д2, Д3)
-------------------------------------------------------------------------
Назначения | Обследование
|
|
|
|
Б/л N ___________ Срок ___________ Активное посещение ___________________
Врач ____________________Явка в поликлинику _____________________
Осмотр ревматолога (первичный)
Дата ___________________________ Жалобы__________________________________
_________________________________________________________________________
Анамнез _________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Кожные покровы: обычные______________ окраска _______________________
влажность________________отечность ______________Лимфатические узлы
_________________________________________________________________________
Суставы: (не) изменены______________(без) болезненные ___________________
цвет______________ конфигурация сохранена (нет)_________________отечность
_________________________________________________________________________
Нарушение функции сустава _______________________________________________
3ев __________________Миндалины ______________ Легкие:___________________
Сердечно-сосудистая система: границы сердца _____________________________
Пульс _____________________________ уд. в мин. (не) ритмичный, наполнения
(не) удовлетворительного ___________ хорошего, ________________ напряжен,
верхушечный толчок ______________________________________________________
Тоны _____________Акцент____________тона на ______________Шумы___________
над крупными сосудами ___________АД: сидя ___________лежа______левая рука
_______правая ___________________________________________________________
Печень_________________ выступает из подреберья на _________ см.,
________________уплотнена
Болезненность ____________Селезенка__________________Почки_______________
См-Пастернацкого ______________Мочеиспускание _________Стул _____________
Диагноз _________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_______________________________________ Группа "Д" наблюдения (Д1 Д2, Д3)
-------------------------------------------------------------------------
Назначения | Обследование
|
|
|
|
Б/л N ___________ Срок ___________ Активное посещение ___________________
Врач ____________________Явка в поликлинику _____________________
Осмотр эндокринолога (первичный)
Дата________________Жалобы ______________________________________________
_________________________________________________________________________
Анамнез _________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Телосложение ___________________рост ________________см., вес_________кг.
тонус мускулатуры _______________степень ожирения________________________
Кожные покровы: обычные, тургор _______________, окраска кожи и слизистых
оболочек ____________влажность______________, пигментация ______________,
отеки ___________________________________________________________________
Вторичные половые признаки: соответствуют полу и возрасту, недоразвиты,
преждевременно развиты, либидо, половое оволосение, менструальный цикл
_________________________________________________________________________
Щитовидная железа: без изменений, увеличение I, II, III, IV ст.,
консистенция_______ подвижность_________, болезненность _________, узлы
___________, тахикардия______________ похудание___________, дрожание
рук_________ экзофтальм, симптом Грефе и др. ____________________________
Отеки лица и конечностей ____________, сухость кожи ______________,
зябкость______, сонливость _______ запоры __________________ Легкие:
дыхание везикулярное _____________________________ хрипы (сухие, влажные,
звонкие) ________________________________________________________________
Сердечно-сосудистая система: тоны сердца______________, шум _____________
АД _________________ мм рт.ст. Пульс ________________________ уд. в мин.,
(не) ритмичный __________________________________________________________
Живот: мягкий, ____________________________, болезненный ________________
Печень________________________ Селезенка ________________________________
Нервно-психический статус _______________________________________________
_________________________________________________________________________
Дополнительные данные ___________________________________________________
_________________________________________________________________________
Диагноз _________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
-------------------------------------------------------------------------
Назначения | Обследование
|
|
|
|
Б/л N ___________ Срок ___________ Активное посещение ___________________
Повторная явка __________________________________________________________
Врач ____________________ _____________________________
Осмотр отоларинголога (первичный)
Дата ___________________ Жалобы _________________________________________
Анамнез _________________________________________________________________
Носовое дыхание _________________________________________________________
Полость носа: без изменений; содержит ________________________ отделяемое
слизистая __________________________ цвета, отечна (нет), гиперемирована,
атрофирована; ___________________________________________________________
полипы: имеются, отсутствуют, носовые раковины __________________________
носовая перегородка: без изменений, искривлена (умеренно, резко), вправо,
влево ___________________________________________________________________
Носоглотка: без изменений _______________________________________________
аденоиды 1, 2, 3 ст.; другие образования ________________________________
Глотка: без изменений, слизистая ________________________________________
Миндалины (Д, С) __________________Лимфатические узлы ___________________
Голосовая функция________________________________________________________
Гортань: без изменений___________________________________________________
Уши: без изменений; наружное ухо (Д, С) _________________________________
слуховой проход (Д, С) __________________________________________________
барабанная перепонка: без изменений (Д, С) ______________________________
слух: ш.р. Д ______ м, С _____ м; р.р. Д ______ м, С _________ м. _______
Камертональное исследование____________Вестибулярные функции ____________
Дополнительные данные ___________________________________________________
_________________________________________________________________________
Проводимые манипуляции __________________________________________________
_________________________________________________________________________
Диагноз _________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
-------------------------------------------------------------------------
Назначения | Обследование
|
|
|
|
Б/л N ___________ Срок ___________ Активное посещение ___________________
Врач ____________________Явка в поликлинику _____________________
Осмотр окулиста (первичный)
Дата____________________________Жалобы __________________________________
Анамнез _________________________________________________________________
Острота Правый глаз Левый глаз
зрения
без корр. _________с корр. _________ без корр. _______с корр. _________
Орбита, положение глаз, двигательный аппарат: норма (Д, С) ____________
_________________________________________________________________________
Веки: норма (Д, С); ресничный край: утолщен, чешуйки, язвочки, трихиаз
(Д, С);
конъюнктива век: норма, гиперемирована (Д, С); отделяемое: нет, немного:
слизистое, гнойное, пенистое (Д, С) _____________________________________
Слезные органы: норма (Д, С); проходимость: активная, пассивная (Д, С)
Склера: норма (Д, С), конъюнктивальная, смешанная (Д, С) ________________
Роговица: прозрачная, помутнение (Д, С) _________________________________
Передняя камера: мелкая, глубокая, неравномерная (Д, С): влага
....прозрачная (Д, С)
Радужка: норма (Д, С) ____________ зрачок: норма (Д, С) ________________.
Хрусталик: прозрачен (Д, С), мутный частично, спицы, полностью (Д, С) ___
Стекловидное тело: прозрачно (Д, С), муть диффузная, плавающая, грубая,
тонкая (Д, С) ______________ Глазное дно: зрительный нерв (Д, С)
______________ сосуды (Д, С) __________________сетчатка (Д, С) __________
Поле зрения: норма, изменено (см. схему) ________________________________
Внутриглазное давление __________________________________________________
_________________________________________________________________________
Проводимые манипуляции __________________________________________________
_________________________________________________________________________
Диагноз: ________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
-------------------------------------------------------------------------
Назначения | Обследование
|
| Схема полей зрения
|
|
Б/л N ___________ Сроки ____________________________
Активное посещение ________________ Явка в поликлинику __________________
Врач __________________
Осмотр невропатолога (первичный)
Дата __________________Жалобы ___________________________________________
Анамнез _________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Статус __________ АД ______________мм рт. ст. Пульс ______________уд. в м
Сознание: ясное, оглушенность, сопор, кома_______________________________
Зрачки равные, анизокория (Д, С). Диплопия нет, есть. Движение глазных
яблок в полном объеме, огранич. вверх, в стороны. Реакция на свет: живая,
вялая, отсутствует ______________________________________________________
5-я пара: точки выхода болезненны Д - 1, 2, 3. С - 1, 2, 3 ______________
7-я пара: лицо симметричное, асимметричное, парез периферический,
центральный (Д, С) ______________________________________________________
8-я пара: нистагм, шум в ушах, слух нормальный, снижен отсутствует,
головокружение, системное, несистемное __________________________________
9 - 10 пары: глотание нормальное, поперхивание, пища выливается через
нос, голос осиплый, гнусавый, афония ____________________________________
12-я пара: язык отклоняется вправо, влево. Гипотрофия Д___С _____половины
Менингеальные симптомы: нет, есть: ригидность затылочных мышц,
с-м Кернига,
Чувствительность: гипестезия, анестезия, гиперстезия, Брудзинского ______
Рефлексы: с конечностей верхних_____________________нижних ______________
Патологические знаки: нет, есть _________________________________________
_________________________________________________________________________
Координация: норма, в позе Ромберга пошатывается, падает вправо; влево;
промахивается при пальценосовой пробе Д ____________ С ____ Атаксия______
Афазия: моторная, сенсорная, амнестическая. Апраксия, астериогноз _______
Расстройства движений: нет, есть. Гимиплегия _________Параплегия ________
Тетраплегия ___________Моноплегия _________Гемипарез ____________________
Парапарез__________Тетрапарез _____________ Монопарез ___________________
Вегетативная нервная система: дермографизм розовый, красный, белый,
широкий, узкий, быстро исчезающий, гипергидроз ладоней, стоп ____________
Эмоциональная сфера: эмоционально лабилен, загруженность, вялость,
аданамия;
Периферическая нервная система: симптом Лассега _________________________
симптом Нери _______; симптом посадки ____________и др. симптомы_________
Состояние мышц спины ___________, объем движений позвоночника____________
_________________________________________________________________________
Проводимые манипуляции: _________________________________________________
Диагноз _________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
-------------------------------------------------------------------------
Назначения | Обследование
|
|
|
|
Б/л N ___________ Срок ___________ Активное посещение ___________________
Врач ____________________ Повторная явка _____________________
Осмотр хирурга (первичный)
Дата____________________________Жалобы __________________________________
_________________________________________________________________________
Анамнез _________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Кожные покровы __________________________________________________________
Лимфатические узлы ______________________________________________________
Органы движения: верхние конечности _____________________________________
нижние конечности _____________________(цвет, перемежающая хромота,
температура кожных покровов, пульсация, сосудистая система) _____________
_________________________________________________________________________
Суставы: (не) изменены __________________________________________________
Язык: чистый, обложен, влажный, сухой ___________________________________
Живот: мягкий, вздут, при пальпации болезненность разлитая, ограниченная
_________________________________________________________________________
Мышечная защита: ________________________________________________________
Печень: (не) пальпируется _______________________________________________
Стул: нормальный, неустойчивый, запоры __________________________________
Прямая кишка: (выделения, геммороидальные узлы, инфильтрация, пальцевое
обследование, пальпация обл.копчика) ____________________________________
Дополнительные данные ___________________________________________________
_________________________________________________________________________
Проводимые манипуляции __________________________________________________
Диагноз _________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
-------------------------------------------------------------------------
Назначения | Обследование
|
|
|
|
Б/л N ___________ Срок ______________________________________
Активное посещение _______________ Явка в поликлинику ___________________
Врач_________________________
Осмотр уролога (первичный)
Дата ____________________________Жалобы__________________________________
Анамнез _________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Объективные данные: язык __________________, живот_______________________
почки ________________________, мочевой пузырь __________________________
Наружные половые органы _________________________________________________
выделения________________моча___________________простата ________________
Анализ мочи____________________________крови ____________________________
Инструментальное обследование ___________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Диагноз _________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Назначение ______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Б/л N ______________ Срок ____________________Подпись врача _____________
Повторный осмотр
Дата _______________ | Обследование и лечение:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Вкладыш для больного гриппом, ОРЗ, ангиной (первичное)
Дата___________________В поликлинике, на дому (подчеркнуть)
Жалобы: головная боль, озноб, насморк, боли в Лечение:
глазах, в груди, мышцах, кашель, боль в горле (Режим: постельный,
умеренная, сильная, небольшая, слабость______ домашний, амбулаторный)
Начало: внезапное, постепенное, после переох-
лаждения.
Объективные данные:
________°С, Пульс _________АД _______________
Общее состояние: удовлетворит.,
ср. тяжести, тяжелое. Миндалины: набухли, ги-
перемированы, налеты_________________________
Кожа: сухая, влажная, чистая _______________
Лимфоузлы ___________________________________
Сердце: тоны ясные, приглушены, глухие ______
Легкие: дыхание везикулярное, жесткое, хрипы
(сухие, влажные, звонкие) ___________________
Живот: мягкий, безболезненный, болезненный,
стул ________________________________________
Диагноз: основной ___________________________
сопутствующий________________________________ Б/л N ________________
с _____ по ____ 198..г.
Врач ____________________________(фамилия) Активное посещение,
явка в поликлинику:
Дата _________________
Повторное посещение (в поликлинике, на дому) "____" _____________ 19__ г.
Жалобы __________________________________ Лечение ____________________
_________________________________________ _____________________________
Общее состояние _________________________ _____________________________
Т _________°С Пульс______ А/Д _________ _____________________________
Объективно: _____________________________ _____________________________
_________________________________________ Обследование _______________
Диагноз _________________________________ _____________________________
Б/л с _________ по _____________19____ г. Консультация _______________
_____________________________
Врач ____________________________________ _____________________________
Повторное посещение (в поликлинике, на дому) "____" _____________ 19__ г.
Жалобы __________________________________
_________________________________________ Лечение ____________________
Общее состояние _________________________ _____________________________
Т _________°С Пульс ______ А/Д ________ _____________________________
Объективно: _____________________________ _____________________________
_________________________________________ _____________________________
Диагноз _________________________________ Обследование _______________
Б/л с ________ по________________19____ г. _____________________________
Консультация _______________
Врач_____________________________________ _____________________________
Повторный осмотр
Дата _______________ | Обследование и лечение:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Повторный осмотр
Дата _______________ | Обследование и лечение:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Повторный осмотр
Дата _______________ | Обследование и лечение:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.