Купить систему ГАРАНТ Получить демо-доступ Узнать стоимость Информационный банк Подобрать комплект Семинары
  • ДОКУМЕНТ

Приложение 1. Гигиенический паспорт Канцерогеноопасного производстваа (химические факторы)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Excel

 

Приложение 1

 

Министерство здравоохранения Российской Федерации

 

                          Гигиенический паспорт
                    Канцерогеноопасного производства
                          (химические факторы)

 

Дата заполнения:

 

     1. Общие сведения о предприятии

 

1.1. Наименование предприятия
+--------------------------------------+               +----------------+
+--------------------------------------+   Код по ОКПО +----------------+
1.2. Министерство (ведомство)
+--------------------------------------+               +----------------+
+--------------------------------------+   Код по СООГУ+----------------+
Ведомство
+--------------------------------------+               +----------------+
+--------------------------------------+   Код по ОКОНХ+----------------+
1.3. Вид собственности
+-----------------------------------------------------------------------+
+-----------------------------------------------------------------------+
аренда   +---+  субаренда +---+  собственные помещения +---+
         +---+            +---+                        +---+
1.4. Адрес: +-----------------------------------------------------------+
            +-----------------------------------------------------------+
тел +---------------+ факс +--------------+ Код по COATO +--------------+
    +---------------+      +--------------+              +--------------+
1.5. Даты: - введения в эксплуатацию    +--------------+
                                        +--------------+
           - последней реконструкции    +--------------+
                                        +--------------+
           - капитального ремонта       +--------------+
                                        +--------------+
           - смены профиля предприятия,                     +-----------+
             обусловившей изменение его канцерогеноопасности+-----------+

 

             смена профиля предприятия               +--+       +--+
             согласована с органами госсаннадзора: да+--+, нет  +--+

 

1.6. Расположение предприятия относительно населенного пункта:
вне населенного пункта +--+, в черте населенного пункта +--+
                       +--+                             +--+
на границе населенного пункта +--+
                              +--+
с учетом розы ветров: с подветренной стороны +--+, с наветренной
стороны +--+                                 +--+
        +--+
1.7. Наличие санитарно-защитной зоны: да +--+, нет +--+
                                         +--+      +--+
размеры СЗЗ (м)+--------------+
               +--------------+

 

соответствие СЗЗ действующим нормативам: да +--+, нет +--+
                                            +--+      +--+
В пределах СЗЗ проживает население: да +--+, нет +--+, если да -
                                       +--+      +--+
указать количество +--------------+
                   +--------------+

 

1.8. Общая численность работающих на производстве +--------------+
                                                  +--------------+
В том числе: мужчин +--------------+,
                    +--------------+
женщин  +--------------+, из  них   детородного   возраста    (15-49 лет)
        +--------------+
+--------------+ лиц моложе 18 лет +--------------+
+--------------+                   +--------------+
1.9. Отнесение предприятия к группе объектов государственного
санитарно-эпидемиологического надзора:

 

1 группа +--+, 2 группа +--+, 3 группа +--+
         +--+           +--+           +--+
1.10. Вид выпускаемой продукции:
1.10.1. Основная:
+-------------------------------------------------+---------------------+
|    Наименование продукции                       | Наличие             |
|                                                 | гигиенического      |
|                                                 | сертификата         |
+-------------------------------------------------+----------+----------+
|                                                 |   да     | нет      |
+-------------------------------------------------+----------+----------+
|1.+---------------------------------------------+|   +---+  |  +---+   |
|  +---------------------------------------------+|   +---+  |  +---+   |
|2.+---------------------------------------------+|   +---+  |  +---+   |
|  +---------------------------------------------+|   +---+  |  +---+   |
|3.+---------------------------------------------+|   +---+  |  +---+   |
|  +---------------------------------------------+|   +---+  |  +---+   |
|4.+---------------------------------------------+|   +---+  |  +---+   |
|  +---------------------------------------------+|   +---+  |  +---+   |
|5.+---------------------------------------------+|   +---+  |  +---+   |
|  +---------------------------------------------+|   +---+  |  +---+   |
|6.+---------------------------------------------+|   +---+  |  +---+   |
|  +---------------------------------------------+|   +---+  |  +---+   |
|7.+---------------------------------------------+|   +---+  |  +---+   |
|  +---------------------------------------------+|   +---+  |  +---+   |
+-------------------------------------------------+----------+----------+
1.10.2. Дополнительная:
+-------------------------------------------------+---------------------+
|    Наименование продукции                       | Наличие             |
|                                                 | гигиенического      |
|                                                 | сертификата         |
+-------------------------------------------------+----------+----------+
|                                                 |   да     | нет      |
+-------------------------------------------------+----------+----------+
|1.+---------------------------------------------+|   +---+  |  +---+   |
|  +---------------------------------------------+|   +---+  |  +---+   |
|2.+---------------------------------------------+|   +---+  |  +---+   |
|  +---------------------------------------------+|   +---+  |  +---+   |
|3.+---------------------------------------------+|   +---+  |  +---+   |
|  +---------------------------------------------+|   +---+  |  +---+   |
|4.+---------------------------------------------+|   +---+  |  +---+   |
|  +---------------------------------------------+|   +---+  |  +---+   |
+-------------------------------------------------+----------+----------+

 

    2. Санитарно-гигиеническая характеристика цехов, технологических
  процессов, при которых работники имеют контакт с канцерогеноопасными
                               веществами

 

2.1. Характеристика     технологического     процесса,    представляющего
канцерогенную опасность
+---------------------+---------------+----------------+----------------+
|Наименование цеха,   |Размещение*    |Технологические |Наименование    |
|технологического про-|+---++---++---+|процессы при ко-|канцерогенного  |
|цесса, участка       || 1 || 2 || 3 ||торых использую-|вещества        |
|                     |+---++---++---+|тся или произво-|                |
|                     |               |дятся канцеро-  |                |
|                     |               |генные вещества |                |
+---------------------+---------------+----------------+----------------+
|+-------------------+|+---++---++---+|1+-------------+|1+-------------+|
||1 -----------------+||   ||   ||   || +-------------+| +-------------+|
|+-------------------+|+---++---++---+|2+-------------+|2+-------------+|
|+-------------------+|               | +-------------+| +-------------+|
|+-------------------+|               |3+-------------+|3+-------------+|
|+-------------------+|               | +-------------+| +-------------+|
|+-------------------+|+---++---++---+|1+-------------+|1+-------------+|
||2 -----------------+||   ||   ||   || +-------------+| +-------------+|
|+-------------------+|+---++---++---+|2+-------------+|2+-------------+|
|+-------------------+|               | +-------------+| +-------------+|
|+-------------------+|               |3+-------------+|3+-------------+|
|+-------------------+|               | +-------------+| +-------------+|
|+-------------------+|+---++---++---+|1+-------------+|1+-------------+|
||3 -----------------+||   ||   ||   || +-------------+| +-------------+|
|+-------------------+|+---++---++---+|2+-------------+|2+-------------+|
|+-------------------+|               | +-------------+| +-------------+|
|+-------------------+|               |3+-------------+|3+-------------+|
|+-------------------+|               | +-------------+| +-------------+|
|+-------------------+|+---++---++---+|1+-------------+|1+-------------+|
||4 -----------------+||   ||   ||   || +-------------+| +-------------+|
|+-------------------+|+---++---++---+|2+-------------+|2+-------------+|
|+-------------------+|               | +-------------+| +-------------+|
|+-------------------+|               |3+-------------+|3+-------------+|
|+-------------------+|               | +-------------+| +-------------+|
+---------------------+---------------+----------------+----------------+
* - изолированное здание +---+, в составе здания +---+, в блоке с другими
                         | 1 |                   | 2 |
                         +---+                   +---+
технологическими операциями, производствами +---+
                                            | 3 |
                                            +---+

 

     2.2. Используемое сырье, представляющее канцерогенную опасность
+------------+---------------+--------+---------------------------------+
|Наименование|Агрегатное     |Наимено-|Уровень содержания канцерогенных |
|сырья       |состояние*     |вание   |веществ в сырье                  |
|            |+---++---++---+|канцеро-|                                 |
|            || 1 || 2 || 3 ||генных  +--------+------------------------+
|            |+---++---++---+|веществ,|Фактиче-|Допустимый в соответст- |
|            |               |содержа-|ский    |вии с                   |
|            |               |щихся в |мг/кг,  +-----+----+------+------+
|            |               |сырье   |мг/л,   | ГОСТ| ТУ |Серти-|Дру-  |
|            |               |        |% от    |     |    |фика- |гое   |
|            |               |        |массы,  |     |    |том   |(ука- |
|            |               |        |объема  |     |    |      |зать) |
+------------+---------------+--------+--------+-----+----+------+------+
|1+---------+| +--++--++--+  |+------+|+------+|+---+|+--+|+----+|+----+|
| +---------+| +--++--++--+  |+------+|+------+|+---+|+--+|+----+|+----+|
|2+---------+| +--++--++--+  |+------+|+------+|+---+|+--+|+----+|+----+|
| +---------+| +--++--++--+  |+------+|+------+|+---+|+--+|+----+|+----+|
|3+---------+| +--++--++--+  |+------+|+------+|+---+|+--+|+----+|+----+|
| +---------+| +--++--++--+  |+------+|+------+|+---+|+--+|+----+|+----+|
+------------+---------------+--------+--------+-----+----+------+------+

 

     2.3. Конечный продукт, представляющий канцерогенную опасность
+------------+---------------+--------+---------------------------------+
|Наименование|Агрегатное     |Наимено-|Уровень содержания канцерогенных |
|продукта    |состояние*     |вание   |веществ в сырье                  |
|            |+---++---++---+|канцеро-|                                 |
|            || 1 || 2 || 3 ||генных  +--------+------------------------+
|            |+---++---++---+|генных  |Фактиче-|Допустимый в соответст- |
|            |               |веществ,|ский    |вии с                   |
|            |               |содержа-|мг/кг,  +-----+----+------+------+
|            |               |щихся в |мг/л,   | ГОСТ| ТУ |Серти-|Дру-  |
|            |               |конечном|% от    |     |    |фика- |гое   |
|            |               |продукте|массы,  |     |    |том   |(ука- |
|            |               |        |объема  |     |    |      |зать) |
+------------+---------------+--------+--------+-----+----+------+------+
|1+---------+| +--++--++--+  |+------+|+------+|+---+|+--+|+----+|+----+|
| +---------+| +--++--++--+  |+------+|+------+|+---+|+--+|+----+|+----+|
|2+---------+| +--++--++--+  |+------+|+------+|+---+|+--+|+----+|+----+|
| +---------+| +--++--++--+  |+------+|+------+|+---+|+--+|+----+|+----+|
|3+---------+| +--++--++--+  |+------+|+------+|+---+|+--+|+----+|+----+|
| +---------+| +--++--++--+  |+------+|+------+|+---+|+--+|+----+|+----+|
+------------+---------------+--------+--------+-----+----+------+------+
* - +---+ твердое, +---+ жидкое,  +---+ газообразное
    | 1 |          | 2 |          | 3 |
    +---+          +---+          +---+

 

   2.4. Характеристика основных и вспомогательных профессий, в которых
           работники имеют контакт с канцерогенными веществами

 

     2.4.1. Основные:

 

+-----+-----+----+----+-------------------------------------------------+
|Наи- |Пере-|Код |Пе- |Численность работников и степень загря-          |
|мено-|чень |про-|ре- |знения среды канцерогенными веществами *         |
|вание|про- |фес-|чень+---------+---------+---------+---------+---------+
|цеха,|фес- |сий |кан-|всего    |мужчин   |женщин   |из них   |лиц обо- |
|учас-|сий,в|    |це- |         |         |         |детород- |его пола |
|тка, |кото-|    |ро- |         |         |         |ного во- |моложе   |
|рабо-|рых  |    |ге- |         |         |         |зраста   |18 лет   |
|чего |рабо-|    |нов,|         |         |         |         |         |
|места|тники|    |с   |+-++-++-+|+-++-++-+|+-++-++-+|+-++-++-+|+-++-++-+|
|     |имеют|    |ко- ||1||2||3|||1||2||3|||1||2||3|||1||2||3|||1||2||3||
|     |кон- |    |то- |+-++-++-+|+-++-++-+|+-++-++-+|+-++-++-+|+-++-++-+|
|     |такт |    |рыми|         |         |         |         |         |
|     |с ка-|    |кон-|         |         |         |         |         |
|     |нце- |    |так-|         |         |         |         |         |
|     |роге-|    |ти- |         |         |         |         |         |
|     |нными|    |руют|         |         |         |         |         |
|     |веще-|    |ра- |         |         |         |         |         |
|     |ст-  |    |бот-|         |         |         |         |         |
|     |вами |    |ники|         |         |         |         |         |
|     |     |    |или |         |         |         |         |         |
|     |     |    |воз-|         |         |         |         |         |
|     |     |    |мо- |         |         |         |         |         |
|     |     |    |жен |         |         |         |         |         |
|     |     |    |кон-|         |         |         |         |         |
|     |     |    |такт|         |         |         |         |         |
+-----+-----+----+----+---------+---------+---------+---------+---------+
|+---+|+---+|+--+|1+-+|+-++-++-+|+-++-++-+|+-++-++-+|+-++-++-+|+-++-++-+|
||1  ||+---+|+--+| +-+|+-++-++-+|+-++-++-+|+-++-++-+|+-++-++-+|+-++-++-+|
||---||+---+|+--+|2+-+|+-++-++-+|+-++-++-+|+-++-++-+|+-++-++-+|+-++-++-+|
|+---+|+---+|+--+| +-+|+-++-++-+|+-++-++-+|+-++-++-+|+-++-++-+|+-++-++-+|
|+---+|+---+|+--+|1+-+|+-++-++-+|+-++-++-+|+-++-++-+|+-++-++-+|+-++-++-+|
||2  ||+---+|+--+| +-+|+-++-++-+|+-++-++-+|+-++-++-+|+-++-++-+|+-++-++-+|
||---||+---+|+--+|2+-+|+-++-++-+|+-++-++-+|+-++-++-+|+-++-++-+|+-++-++-+|
|+---+|+---+|+--+| +-+|+-++-++-+|+-++-++-+|+-++-++-+|+-++-++-+|+-++-++-+|
|+---+|+---+|+--+|1+-+|+-++-++-+|+-++-++-+|+-++-++-+|+-++-++-+|+-++-++-+|
||3  ||+---+|+--+| +-+|+-++-++-+|+-++-++-+|+-++-++-+|+-++-++-+|+-++-++-+|
||---||+---+|+--+|2+-+|+-++-++-+|+-++-++-+|+-++-++-+|+-++-++-+|+-++-++-+|
|+---+|+---+|+--+| +-+|+-++-++-+|+-++-++-+|+-++-++-+|+-++-++-+|+-++-++-+|
+-----+-----+----+----+---------+---------+---------+---------+---------+

 

     2.4.2. Вспомогательные:
+-----+-----+----+----+---------+---------+---------+---------+---------+
|+---+|+---+|+--+|1+-+|+-++-++-+|+-++-++-+|+-++-++-+|+-++-++-+|+-++-++-+|
||1  ||+---+|+--+| +-+|+-++-++-+|+-++-++-+|+-++-++-+|+-++-++-+|+-++-++-+|
||---||+---+|+--+|2+-+|+-++-++-+|+-++-++-+|+-++-++-+|+-++-++-+|+-++-++-+|
|+---+|+---+|+--+| +-+|+-++-++-+|+-++-++-+|+-++-++-+|+-++-++-+|+-++-++-+|
|+---+|+---+|+--+|1+-+|+-++-++-+|+-++-++-+|+-++-++-+|+-++-++-+|+-++-++-+|
||2  ||+---+|+--+| +-+|+-++-++-+|+-++-++-+|+-++-++-+|+-++-++-+|+-++-++-+|
||---||+---+|+--+|2+-+|+-++-++-+|+-++-++-+|+-++-++-+|+-++-++-+|+-++-++-+|
|+---+|+---+|+--+| +-+|+-++-++-+|+-++-++-+|+-++-++-+|+-++-++-+|+-++-++-+|
+-----+-----+----+----+---------+---------+---------+---------+---------+

 

                Итого: +-++-++-+ +-++-++-+ +-++-++-+ +-++-++-+ +-++-++-+
                       +-++-++-+ +-++-++-+ +-++-++-+ +-++-++-+ +-++-++-+

 

* 1 - содержание канцерогена в воздухе рабочей зоны не превышает ПДК
  2 - содержание канцерогена в воздухе рабочей зоны превышает ПДК в 1
и более случаев
  3 - не контролируется: нет метода (М), нет средств измерения (С)

 

3. Характеристика загрязнения окружающей среды канцерогенными веществами

 

     3.1. Выбросы канцерогенных веществ в атмосферу
+------------+-------+----------+-----+----------------+-------+--------+
|Наименование|Инвент.|Наименова-|ПДВ  |ВСВ,   Срок     |Факти- |Концент-|
|источников  |N исто-|ние канце-|т/год|г/год  его дей- |ческий |рация на|
|выбросов    |чника  |рогенных  |     |       ствия    |выброс,|границе |
|            |выброса|веществ,  |     |                |т/год  |СЗЗ*,   |
|            |       |выбрасыва-|     |                |       | мг/мз  |
|            |       |емых в    |     |                |       |        |
|            |       |атмосферу |     |                |       |        |
+------------+-------+----------+-----+----------------+-------+--------+
|1+---------+|+-----+|+--------+|+---+|+----++--+--+--+|+-----+|+------+|
| +---------+|+-----+|+--------+|+---+|+----++--+--+--+|+-----+|+------+|
|2+---------+|+-----+|+--------+|+---+|+----++--+--+--+|+-----+|+------+|
| +---------+|+-----+|+--------+|+---+|+----++--+--+--+|+-----+|+------+|
|3+---------+|+-----+|+--------+|+---+|+----++--+--+--+|+-----+|+------+|
| +---------+|+-----+|+--------+|+---+|+----++--+--+--+|+-----+|+------+|
|4+---------+|+-----+|+--------+|+---+|+----++--+--+--+|+-----+|+------+|
| +---------+|+-----+|+--------+|+---+|+----++--+--+--+|+-----+|+------+|
|5+---------+|+-----+|+--------+|+---+|+----++--+--+--+|+-----+|+------+|
| +---------+|+-----+|+--------+|+---+|+----++--+--+--+|+-----+|+------+|
|6+---------+|+-----+|+--------+|+---+|+----++--+--+--+|+-----+|+------+|
| +---------+|+-----+|+--------+|+---+|+----++--+--+--+|+-----+|+------+|
|7+---------+|+-----+|+--------+|+---+|+----++--+--+--+|+-----+|+------+|
| +---------+|+-----+|+--------+|+---+|+----++--+--+--+|+-----+|+------+|
|8+---------+|+-----+|+--------+|+---+|+----++--+--+--+|+-----+|+------+|
| +---------+|+-----+|+--------+|+---+|+----++--+--+--+|+-----+|+------+|
|9+---------+|+-----+|+--------+|+---+|+----++--+--+--+|+-----+|+------+|
| +---------+|+-----+|+--------+|+---+|+----++--+--+--+|+-----+|+------+|
+------------+-------+----------+-----+----------------+-------+--------+
     * Если  отсутствует  СЗЗ  приводится  концентрация вещества в районе
проживания населения (указывается - Н)

 

     3.2. Загрязнение промышленных сточных вод канцерогенными веществами:

 

+----------+--------------------+-------+--------------+------+---------+
|Наименова-|Объем сточных вод   |Пере-  |Концентрация  |ПДО   |Фактиче- |
|ние цеха  |(мз/сут)            |чень   |канцерогенных |мз/год|ский     |
|или друго-+----+----+----+-----+кан-   |веществ в     |      |сброс    |
|го источ- |Все-|про-|про-|сб-  |церо-  |сточных водах |      |мз/год   |
|ника сточ-|го  |шед-|шед-|расы-|ген-   |(мг/л)        |      |         |
|ных вод   |    |ших |ших |вае- |ных    +------+-------+      |         |
|          |    |ло- |очи-|мых  |ве-    |Исход-|После  |      |         |
|          |    |ка- |стку|без  |ществ  |ная   |локаль-|      |         |
|          |    |ль- |на  |очи- |в      |      |ной    |      |         |
|          |    |ную |об- |стки |сточ-  |      |очистки|      |         |
|          |    |очи-|ще- |     |ных    |      |       |      |         |
|          |    |стку|го- |     |водах  |      |       |      |         |
|          |    |    |род-|     |       |      |       |      |         |
|          |    |    |ских|     |       |      |       |      |         |
|          |    |    |соо-|     |       |      |       |      |         |
|          |    |    |ру- |     |       |      |       |      |         |
|          |    |    |же- |     |       |      |       |      |         |
|          |    |    |ниях|     |       |      |       |      |         |
+----------+----+----+----+-----+-------+------+-------+------+---------+
|1+-------+|+--+|+--+|+--+|+---+|+-----+|+----+|+-----+|+----+|+-------+|
| +-------+|+--+|+--+|+--+|+---+|+-----+|+----+|+-----+|+----+|+-------+|
|2+-------+|+--+|+--+|+--+|+---+|+-----+|+----+|+-----+|+----+|+-------+|
| +-------+|+--+|+--+|+--+|+---+|+-----+|+----+|+-----+|+----+|+-------+|
|3+-------+|+--+|+--+|+--+|+---+|+-----+|+----+|+-----+|+----+|+-------+|
| +-------+|+--+|+--+|+--+|+---+|+-----+|+----+|+-----+|+----+|+-------+|
|4+-------+|+--+|+--+|+--+|+---+|+-----+|+----+|+-----+|+----+|+-------+|
| +-------+|+--+|+--+|+--+|+---+|+-----+|+----+|+-----+|+----+|+-------+|
|5+-------+|+--+|+--+|+--+|+---+|+-----+|+----+|+-----+|+----+|+-------+|
| +-------+|+--+|+--+|+--+|+---+|+-----+|+----+|+-----+|+----+|+-------+|
|6+-------+|+--+|+--+|+--+|+---+|+-----+|+----+|+-----+|+----+|+-------+|
| +-------+|+--+|+--+|+--+|+---+|+-----+|+----+|+-----+|+----+|+-------+|
|7+-------+|+--+|+--+|+--+|+---+|+-----+|+----+|+-----+|+----+|+-------+|
| +-------+|+--+|+--+|+--+|+---+|+-----+|+----+|+-----+|+----+|+-------+|
|8+-------+|+--+|+--+|+--+|+---+|+-----+|+----+|+-----+|+----+|+-------+|
| +-------+|+--+|+--+|+--+|+---+|+-----+|+----+|+-----+|+----+|+-------+|
|9+-------+|+--+|+--+|+--+|+---+|+-----+|+----+|+-----+|+----+|+-------+|
| +-------+|+--+|+--+|+--+|+---+|+-----+|+----+|+-----+|+----+|+-------+|
|10+------+|+--+|+--+|+--+|+---+|+-----+|+----+|+-----+|+----+|+-------+|
|  +------+|+--+|+--+|+--+|+---+|+-----+|+----+|+-----+|+----+|+-------+|
|11+------+|+--+|+--+|+--+|+---+|+-----+|+----+|+-----+|+----+|+-------+|
|  +------+|+--+|+--+|+--+|+---+|+-----+|+----+|+-----+|+----+|+-------+|
+----------+----+----+----+-----+-------+------+-------+------+---------+

 

     3.3. Характеристика отходов, образующихся на производстве
+-----+-------+-----+----+--------+----+----+----+----------------------+
|Наи- |Наличие|Коли-|Кла-|Агрега- |Кан-|Со- |Сис-|Способы утилизации    |
|мено-|паспор-|чест-|сс  |тное    |це- |дер-|тема|отходов               |
|вание|та от- |во   |ток-|состоя- |ро- |жа- |сбо-+----+-----+----+------+
|отхо-|ходов  |отхо-|сич-|ние     |ген-|ние |ра, |сжи-|захо-|вы- |другие|
|дов  +---+---+дов  |нос-+---+----+ные |мг/ |хра-|га- |роне-|воз |(кон- |
|     |да |нет|за   |ти  |тв-|жи- |ве- |кг, |не- |гие |ние  |    |крет- |
|     |   |   |год  |    |ер-|дк. |щес-|%   |ния |    |     |    |но)   |
|     |   |   |(т)  |    |д. |    |тва,|    |и   |    |     |    |      |
|     |   |   |     |    |   |    |со- |    |уда-|    |     |    |      |
|     |   |   |     |    |   |    |дер-|    |ле- |    |     |    |      |
|     |   |   |     |    |   |    |жа- |    |ния |    |     |    |      |
|     |   |   |     |    |   |    |щие-|    |от- |    |     |    |      |
|     |   |   |     |    |   |    |ся в|    |хо- |    |     |    |      |
|     |   |   |     |    |   |    |от- |    |дов |    |     |    |      |
|     |   |   |     |    |   |    |хо- |    |    |    |     |    |      |
|     |   |   |     |    |   |    |дах |    |    |    |     |    |      |
+-----+---+---+-----+----+---+----+----+----+----+----+-----+----+------+
|1+--+|+-+|+-+|+---+|+--+|+-+|+--+|+--+|+--+|+--+|+--+|+---+|+--+|+----+|
| +--+|+-+|+-+|+---+|+--+|+-+|+--+|+--+|+--+|+--+|+--+|+---+|+--+|+----+|
| |  ||   |   |     |    |   |    |+--+|+--+|    |    |     |    |      |
| +--+|   |   |     |    |   |    |+--+|+--+|    |    |     |    |      |
|2+--+|+-+|+-+|+---+|+--+|+-+|+--+|+--+|+--+|+--+|+--+|+---+|+--+|+----+|
| +--+|+-+|+-+|+---+|+--+|+-+|+--+|+--+|+--+|+--+|+--+|+---+|+--+|+----+|
| |  ||   |   |     |    |   |    |+--+|+--+|    |    |     |    |      |
| +--+|   |   |     |    |   |    |+--+|+--+|    |    |     |    |      |
|3+--+|+-+|+-+|+---+|+--+|+-+|+--+|+--+|+--+|+--+|+--+|+---+|+--+|+----+|
| +--+|+-+|+-+|+---+|+--+|+-+|+--+|+--+|+--+|+--+|+--+|+---+|+--+|+----+|
| |  ||   |   |     |    |   |    |+--+|+--+|    |    |     |    |      |
| +--+|   |   |     |    |   |    |+--+|+--+|    |    |     |    |      |
|4+--+|+-+|+-+|+---+|+--+|+-+|+--+|+--+|+--+|+--+|+--+|+---+|+--+|+----+|
| +--+|+-+|+-+|+---+|+--+|+-+|+--+|+--+|+--+|+--+|+--+|+---+|+--+|+----+|
| |  ||   |   |     |    |   |    |+--+|+--+|    |    |     |    |      |
| +--+|   |   |     |    |   |    |+--+|+--+|    |    |     |    |      |
|5+--+|+-+|+-+|+---+|+--+|+-+|+--+|+--+|+--+|+--+|+--+|+---+|+--+|+----+|
| +--+|+-+|+-+|+---+|+--+|+-+|+--+|+--+|+--+|+--+|+--+|+---+|+--+|+----+|
| |  ||   |   |     |    |   |    |+--+|+--+|    |    |     |    |      |
| +--+|   |   |     |    |   |    |+--+|+--+|    |    |     |    |      |
|6+--+|+-+|+-+|+---+|+--+|+-+|+--+|+--+|+--+|+--+|+--+|+---+|+--+|+----+|
| +--+|+-+|+-+|+---+|+--+|+-+|+--+|+--+|+--+|+--+|+--+|+---+|+--+|+----+|
| |  ||   |   |     |    |   |    |+--+|+--+|    |    |     |    |      |
| +--+|   |   |     |    |   |    |+--+|+--+|    |    |     |    |      |
+-----+---+---+-----+----+---+----+----+----+----+----+-----+----+------+

 

          4. Сведения об онкологических больных на предприятии
+-----+----+-----------+----+----+----+-------+-------+-------+---------+
|Наи- |Под-|Фактиче-   |Выя-|Диа-|Про-|Пол    |Воз-   |Экспер-|Установ- |
|мено-|ле- |ски ос-    |вле-|гноз|фес-|       |раст   |тиза   |лен про- |
|вание|жит |мотрено    |нное|он- |сия |       |(пол-  |профес-|фессио-  |
|цеха,|пе- +-----+-----+чис-|ко- |за- |       |ных    |сиона- |нал.хара-|
|учас-|рио-|Все- |В    |ло  |ло- |бо- |       |лет)   |льного |ктер за- |
|тка с|ди- |го   |том  |он- |ги- |лев-|       |       |харак- |болевания|
|уста-|чес-|(абс/|числе|ко- |чес-|ших*|       |       |тера   |         |
|нов- |кому|%)   |с    |ло- |ких |    |       |       |заболе-|         |
|лен- |мед-|     |при- |ги- |за- |    |       |       |вания  |         |
|ным  |ос- |     |вле- |чес-|бо- |    |       |       |прове- |         |
|кан- |мот-|     |чени-|ких |ле- |    |       |       |дена   |         |
|церо-|ру  |     |ем   |за- |ва- |    +---+---+---+---+---+---+----+----+
|ген- |    |     |онко-|бо- |ний |    |М  |Ж  |М  |Ж  |да |нет| да |нет |
|ным  |    |     |лога |ле- |    |    |   |   |   |   |   |   |    |    |
|фак- |    |     |(абс/|ва- |    |    |   |   |   |   |   |   |    |    |
|тором|    |     |%)   |ний |    |    |   |   |   |   |   |   |    |    |
+-----+----+-----+-----+----+----+----+---+---+---+---+---+---+----+----+
|+---+|+--+|+---+|+---+|+--+|1+-+|+--+|+-+|+-+|+-+|+-+|+-+|+-+| +-+| +-+|
||1  ||+--+|+---+|+---+|+--+| +-+|+--+|+-+|+-+|+-+|+-+|+-+|+-+| +-+| +-+|
||---||    |     |     |    |2+-+|+--+|+-+|+-+|+-+|+-+|+-+|+-+| +-+| +-+|
||   ||    |     |     |    | +-+|+--+|+-+|+-+|+-+|+-+|+-+|+-+| +-+| +-+|
|+---+|    |     |     |    |3+-+|+--+|+-+|+-+|+-+|+-+|+-+|+-+| +-+| +-+|
|     |    |     |     |    | +-+|+--+|+-+|+-+|+-+|+-+|+-+|+-+| +-+| +-+|
|+---+|+--+|+---+|+---+|+--+|1+-+|+--+|+-+|+-+|+-+|+-+|+-+|+-+| +-+| +-+|
||2  ||+--+|+---+|+---+|+--+| +-+|+--+|+-+|+-+|+-+|+-+|+-+|+-+| +-+| +-+|
||---||    |     |     |    |2+-+|+--+|+-+|+-+|+-+|+-+|+-+|+-+| +-+| +-+|
||   ||    |     |     |    | +-+|+--+|+-+|+-+|+-+|+-+|+-+|+-+| +-+| +-+|
|+---+|    |     |     |    |3+-+|+--+|+-+|+-+|+-+|+-+|+-+|+-+| +-+| +-+|
|     |    |     |     |    | +-+|+--+|+-+|+-+|+-+|+-+|+-+|+-+| +-+| +-+|
|+---+|+--+|+---+|+---+|+--+|1+-+|+--+|+-+|+-+|+-+|+-+|+-+|+-+| +-+| +-+|
||3  ||+--+|+---+|+---+|+--+| +-+|+--+|+-+|+-+|+-+|+-+|+-+|+-+| +-+| +-+|
||---||    |     |     |    |2+-+|+--+|+-+|+-+|+-+|+-+|+-+|+-+| +-+| +-+|
||   ||    |     |     |    | +-+|+--+|+-+|+-+|+-+|+-+|+-+|+-+| +-+| +-+|
|+---+|    |     |     |    |3+-+|+--+|+-+|+-+|+-+|+-+|+-+|+-+| +-+| +-+|
|     |    |     |     |    | +-+|+--+|+-+|+-+|+-+|+-+|+-+|+-+| +-+| +-+|
+-----+----+-----+-----+----+----+----+---+---+---+---+---+---+----+----+
|Все- |+--+|+---+|+---+|+--+|          Итого:         |+-+|+-+| +-+| +-+|
|го:  |+--+|+---+|+---+|+--+|                         |+-+|+-+| +-+| +-+|
+-----+----+-----+-----+----+-------------------------+---+---+----+----+
     * - Код профессии

 

                              5. Заключение
                по результатам паспортизации производства
                         на канцерогеноопасность

 

Дата заполнения: +----------------+
                 +----------------+
5.1. Наименование предприятия +-----------------------------------------+
                              +-----------------------------------------+
5.2. Адрес: +-----------------------------------------------------------+
            +-----------------------------------------------------------+
тел +-----------+, факс +-----------+
    +-----------+       +-----------+
Коды по: ОКПО +-------+, СООГУ +-------+, OKOHX +-------+,COATO +-------+
              +-------+        +-------+        +-------+       +-------+
5.3. Расположение предприятия относительно населенного пункта:
                      +-+                             +-+
вне населенного пункта+-+, в черте населенного пункта +-+
                              +-+
на границе населенного пункта +-+,

 

соответствие СЗЗ действующим нормативам: да+-+, нет +-+
                                           +-+      +-+
В пределах СЗЗ проживает население: да+-+, нет+-+, если да - указать
количество +------------------+       +-+     +-+
           +------------------+
5.4. Общая численность работающих на производстве +------------------+
                                                  +------------------+
В том числе: мужчин +------------------+
                    +------------------+
женщин +-----------+, из них детородного возраста (15-49 лет)+----------+
       +-----------+                                         +----------+
лиц моложе 18 лет +------------------+
                  +------------------+
5.5. Вид выпускаемой продукции:

 

1 +---------------------------------------------------------------------+
  +---------------------------------------------------------------------+
2 +---------------------------------------------------------------------+
  +---------------------------------------------------------------------+
3 +---------------------------------------------------------------------+
  +---------------------------------------------------------------------+

 

5.6. Количество работников, контактирующих с канцерогенными
веществами: +----------------+
            +----------------+
+---------------------------+-------------------------------------------+
|Наименование канцерогенного| Количество контактирующих                 |
|вещества                   +-------+-------+------------------+--------+
|                           | Всего | Мужчин|   Женщин         |Лиц до  |
|                           |       |       +---------+--------+18 лет  |
|                           |       |       | Всего   |Детород.|        |
|                           |       |       |         |возраста|        |
+---------------------------+-------+-------+---------+--------+--------+
|1+------------------------+|+-----+|+-----+|+-------+|+------+|+------+|
| +------------------------+|+-----+|+-----+|+-------+|+------+|+------+|
|2+------------------------+|+-----+|+-----+|+-------+|+------+|+------+|
| +------------------------+|+-----+|+-----+|+-------+|+------+|+------+|
|3+------------------------+|+-----+|+-----+|+-------+|+------+|+------+|
| +------------------------+|+-----+|+-----+|+-------+|+------+|+------+|
|4+------------------------+|+-----+|+-----+|+-------+|+------+|+------+|
| +------------------------+|+-----+|+-----+|+-------+|+------+|+------+|
|5+------------------------+|+-----+|+-----+|+-------+|+------+|+------+|
| +------------------------+|+-----+|+-----+|+-------+|+------+|+------+|
+---------------------------+-------+-------+---------+--------+--------+
|             Итого:        |+-----+|+-----+|+-------+|+------+|+------+|
|                           |+-----+|+-----+|+-------+|+------+|+------+|
+---------------------------+-------+-------+---------+--------+--------+
     5.7. Количество онкологических больных - работников предприятия
     Всего +-------------+
           +-------------+
     Из них признано профессионально обусловленными +-------------+
                                                    +-------------+
     5.8. Производственные  канцерогенные   вещества,   выбрасываемые   в
атмосферный воздух:
+----------------------+--------+---------------+----------+------------+
|Наименование веществ  |ПДВ     |ВСВ,   Срок его|Фактичес- |Концентрация|
|                      |(т/год) |т/год  действия|кий выброс|на границе  |
|                      |        |               |(т/год)   |СЗЗ (мг/мз)*|
+----------------------+--------+---------------+----------+------------+
|+--------------------+|+------+|+----++--+--+-+|+--------+|+----------+|
|+--------------------+|+------+|+----++--+--+-+|+--------+|+----------+|
|+--------------------+|+------+|+----++--+--+-+|+--------+|+----------+|
|+--------------------+|+------+|+----++--+--+-+|+--------+|+----------+|
|+--------------------+|+------+|+----++--+--+-+|+--------+|+----------+|
|+--------------------+|+------+|+----++--+--+-+|+--------+|+----------+|
|+--------------------+|+------+|+----++--+--+-+|+--------+|+----------+|
|+--------------------+|+------+|+----++--+--+-+|+--------+|+----------+|
|+--------------------+|+------+|+----++--+--+-+|+--------+|+----------+|
|+--------------------+|+------+|+----++--+--+-+|+--------+|+----------+|
|+--------------------+|+------+|+----++--+--+-+|+--------+|+----------+|
|+--------------------+|+------+|+----++--+--+-+|+--------+|+----------+|
+----------------------+--------+---------------+----------+------------+

 

     * Если  отсутствует  СЗЗ приводится концентрация в районе проживания
населения (указывается Н)
     5.9. Канцерогенные вещества в сточных водах предприятия:
+-----------------------------------------+---------+-------------------+
|   Наименование веществ                  | ПДС     | Фактический сброс |
|                                         | (мз/год)| (мз/год)          |
+-----------------------------------------+---------+-------------------+
|+---------------------------------------+|+-------+|+-----------------+|
|+---------------------------------------+|+-------+|+-----------------+|
|+---------------------------------------+|+-------+|+-----------------+|
|+---------------------------------------+|+-------+|+-----------------+|
|+---------------------------------------+|+-------+|+-----------------+|
|+---------------------------------------+|+-------+|+-----------------+|
|+---------------------------------------+|+-------+|+-----------------+|
|+---------------------------------------+|+-------+|+-----------------+|
|+---------------------------------------+|+-------+|+-----------------+|
|+---------------------------------------+|+-------+|+-----------------+|
+-----------------------------------------+---------+-------------------+

 

     5.10.   Канцерогенные   вещества   в   отходах,   образующихся    на
производстве:
+------------------------------+-----------+----------------------------+
|Наименование отходов          |  Кол-во   |  Канцерогенные вещества,   |
|                              |  за год   |  содержащиеся в отходах    |
|                              |  (т)      |                            |
+------------------------------+-----------+----------------------------+
|1+---------------------------+|+---------+|1+-------------------------+|
| +---------------------------+|+---------+| +-------------------------+|
|                              |           |2+-------------------------+|
|                              |           | +-------------------------+|
|2+---------------------------+|+---------+|1+-------------------------+|
| +---------------------------+|+---------+| +-------------------------+|
|                              |           |2+-------------------------+|
|                              |           | +-------------------------+|
|3+---------------------------+|+---------+|1+-------------------------+|
| +---------------------------+|+---------+| +-------------------------+|
|                              |           |2+-------------------------+|
|                              |           | +-------------------------+|
+------------------------------+-----------+----------------------------+

 

     5.11. Возможно   загрязнение   окружающей    среды    канцерогенными
веществами, источником которого является предприятие: да +---+, нет+---+
                                                         +---+     +---+
     5.12. Признано канцерогеноопасным предприятие в целом:
да +---+, нет+---+
   +---+     +---+
цех +---+ наименование +------------------------------------------------+
    +---+              +------------------------------------------------+
технологический участок +---+ наименование +----------------------------+
                        +---+              +----------------------------+
рабочее место +---+ наименование +--------------------------------------+
              +---+              +--------------------------------------+
        6. Рекомендации территориального центра госсанэпиднадзора
        по снижению степени канцерогенной опасности предприятия:

 

+-----------------------------------------------------------------------+
+-----------------------------------------------------------------------+
+-----------------------------------------------------------------------+
+-----------------------------------------------------------------------+
+-----------------------------------------------------------------------+
+-----------------------------------------------------------------------+
+-----------------------------------------------------------------------+
+-----------------------------------------------------------------------+
+-----------------------------------------------------------------------+
+-----------------------------------------------------------------------+
+-----------------------------------------------------------------------+
+-----------------------------------------------------------------------+
+-----------------------------------------------------------------------+
+-----------------------------------------------------------------------+
+-----------------------------------------------------------------------+

 

     "Утверждаю"                              "Согласовано"
Руководитель предприятия               Главный врач ЦГСЭН
"___"______________                    "___"______________
Ф.И.О.                                 Ф.И.О.

 

      М.П.                                   М.П.