Приложение 1. Гигиенический паспорт Канцерогеноопасного производстваа (химические факторы)

Приложение 1

Министерство здравоохранения Российской Федерации

                          Гигиенический паспорт

                    Канцерогеноопасного производства

                          (химические факторы)

Дата заполнения:

     1. Общие сведения о предприятии

1.1. Наименование предприятия

/--------------------------------------\               /----------------\

\--------------------------------------/   Код по ОКПО \----------------/

1.2. Министерство (ведомство)

/--------------------------------------\               /----------------\

\--------------------------------------/   Код по СООГУ\----------------/

Ведомство

/--------------------------------------\               /----------------\

\--------------------------------------/   Код по ОКОНХ\----------------/

1.3. Вид собственности

/-----------------------------------------------------------------------\

\-----------------------------------------------------------------------/

аренда   /---\  субаренда /---\  собственные помещения /---\

         \---/            \---/                        \---/

1.4. Адрес: /-----------------------------------------------------------\

            \-----------------------------------------------------------/

тел /---------------\ факс /--------------\ Код по COATO /--------------\

    \---------------/      \--------------/              \--------------/

1.5. Даты: - введения в эксплуатацию    /--------------\

                                        \--------------/

           - последней реконструкции    /--------------\

                                        \--------------/

           - капитального ремонта       /--------------\

                                        \--------------/

           - смены профиля предприятия,                     /-----------\

             обусловившей изменение его канцерогеноопасности\-----------/

             смена профиля предприятия               /--\       /--\

             согласована с органами госсаннадзора: да\--/, нет  \--/

1.6. Расположение предприятия относительно населенного пункта:

вне населенного пункта /--\, в черте населенного пункта /--\

                       \--/                             \--/

на границе населенного пункта /--\

                              \--/

с учетом розы ветров: с подветренной стороны /--\, с наветренной

стороны /--\                                 \--/

        \--/

1.7. Наличие санитарно-защитной зоны: да /--\, нет /--\

                                         \--/      \--/

размеры СЗЗ (м)/--------------\

               \--------------/

соответствие СЗЗ действующим нормативам: да /--\, нет /--\

                                            \--/      \--/

В пределах СЗЗ проживает население: да /--\, нет /--\, если да -

                                       \--/      \--/

указать количество /--------------\

                   \--------------/

1.8. Общая численность работающих на производстве /--------------\

                                                  \--------------/

В том числе: мужчин /--------------\,

                    \--------------/

женщин  /--------------\, из  них   детородного   возраста    (15-49 лет)

        \--------------/

/--------------\ лиц моложе 18 лет /--------------\

\--------------/                   \--------------/

1.9. Отнесение предприятия к группе объектов государственного

санитарно-эпидемиологического надзора:

1 группа /--\, 2 группа /--\, 3 группа /--\

         \--/           \--/           \--/

1.10. Вид выпускаемой продукции:

1.10.1. Основная:

1.10.2. Дополнительная:

    2. Санитарно-гигиеническая характеристика цехов, технологических

  процессов, при которых работники имеют контакт с канцерогеноопасными

                               веществами

2.1. Характеристика     технологического     процесса,    представляющего

канцерогенную опасность

 Размещение*
 /---\/---\/---\
 | 1 || 2 || 3 |
 \---/\---/\---/
                
                
 

 /-------------------\
 |1 -----------------|
 |-------------------|
 |-------------------|
 |-------------------|
 \-------------------/
 /-------------------\
 |2 -----------------|
 |-------------------|
 |-------------------|
 |-------------------|
 \-------------------/
 /-------------------\
 |3 -----------------|
 |-------------------|
 |-------------------|
 |-------------------|
 \-------------------/
 /-------------------\
 |4 -----------------|
 |-------------------|
 |-------------------|
 |-------------------|
 \-------------------/
 

 /---\/---\/---\
 |   ||   ||   |
 \---/\---/\---/
                
                
                
 /---\/---\/---\
 |   ||   ||   |
 \---/\---/\---/
                
                
                
 /---\/---\/---\
 |   ||   ||   |
 \---/\---/\---/
                
                
                
 /---\/---\/---\
 |   ||   ||   |
 \---/\---/\---/
                
                
                
 

* - изолированное здание /---\, в составе здания /---\, в блоке с другими

                         | 1 |                   | 2 |

                         \---/                   \---/

технологическими операциями, производствами /---\

                                            | 3 |

                                            \---/

     2.2. Используемое сырье, представляющее канцерогенную опасность

 Агрегатное
 состояние*
 /---\/---\/---\
 | 1 || 2 || 3 |
 \---/\---/\---/
                
                
                
                
                
                
 

     2.3. Конечный продукт, представляющий канцерогенную опасность

 Агрегатное
 состояние*
 /---\/---\/---\
 | 1 || 2 || 3 |
 \---/\---/\---/
                
                
                
                
                
                
 

* - /---\ твердое, /---\ жидкое,  /---\ газообразное

    | 1 |          | 2 |          | 3 |

    \---/          \---/          \---/

   2.4. Характеристика основных и вспомогательных профессий, в которых

           работники имеют контакт с канцерогенными веществами

     2.4.1. Основные:

 всего
 
 
 
 
 /-\/-\/-\
 |1||2||3|
 \-/\-/\-/
          
          
          
          
          
          
          
          
          
          
          
          
          
          
 

 мужчин
 
 
 
 
 /-\/-\/-\
 |1||2||3|
 \-/\-/\-/
          
          
          
          
          
          
          
          
          
          
          
          
          
          
 

 женщин
 
 
 
 
 /-\/-\/-\
 |1||2||3|
 \-/\-/\-/
          
          
          
          
          
          
          
          
          
          
          
          
          
          
 

 из них
 детород-
 ного во-
 зраста
 
 /-\/-\/-\
 |1||2||3|
 \-/\-/\-/
          
          
          
          
          
          
          
          
          
          
          
          
          
          
 

 лиц обо-
 его пола
 моложе
 18 лет
 
 /-\/-\/-\
 |1||2||3|
 \-/\-/\-/
          
          
          
          
          
          
          
          
          
          
          
          
          
          
 

 /---\
 |1  |
 |---|
 \---/
 /---\
 |2  |
 |---|
 \---/
 /---\
 |3  |
 |---|
 \---/
 

     2.4.2. Вспомогательные:

 /---\
 |1  |
 |---|
 \---/
 /---\
 |2  |
 |---|
 \---/
 

                Итого: /-\/-\/-\ /-\/-\/-\ /-\/-\/-\ /-\/-\/-\ /-\/-\/-\

                       \-/\-/\-/ \-/\-/\-/ \-/\-/\-/ \-/\-/\-/ \-/\-/\-/

* 1 - содержание канцерогена в воздухе рабочей зоны не превышает ПДК

  2 - содержание канцерогена в воздухе рабочей зоны превышает ПДК в 1

и более случаев

  3 - не контролируется: нет метода (М), нет средств измерения (С)

3. Характеристика загрязнения окружающей среды канцерогенными веществами

     3.1. Выбросы канцерогенных веществ в атмосферу

     * Если  отсутствует  СЗЗ  приводится  концентрация вещества в районе

проживания населения (указывается - Н)

     3.2. Загрязнение промышленных сточных вод канцерогенными веществами:

     3.3. Характеристика отходов, образующихся на производстве

 1/--\
  |--|
  |  |
  \--/
 2/--\
  |--|
  |  |
  \--/
 3/--\
  |--|
  |  |
  \--/
 4/--\
  |--|
  |  |
  \--/
 5/--\
  |--|
  |  |
  \--/
 6/--\
  |--|
  |  |
  \--/
 

          4. Сведения об онкологических больных на предприятии

 /---\
 |1  |
 |---|
 |   |
 \---/
      
 /---\
 |2  |
 |---|
 |   |
 \---/
      
 /---\
 |3  |
 |---|
 |   |
 \---/
      
 

     * - Код профессии

                              5. Заключение

                по результатам паспортизации производства

                         на канцерогеноопасность

Дата заполнения: /----------------\

                 \----------------/

5.1. Наименование предприятия /-----------------------------------------\

                              \-----------------------------------------/

5.2. Адрес: /-----------------------------------------------------------\

            \-----------------------------------------------------------/

тел /-----------\, факс /-----------\

    \-----------/       \-----------/

Коды по: ОКПО /-------\, СООГУ /-------\, OKOHX /-------\,COATO /-------\

              \-------/        \-------/        \-------/       \-------/

5.3. Расположение предприятия относительно населенного пункта:

                      /-\                             /-\

вне населенного пункта\-/, в черте населенного пункта \-/

                              /-\

на границе населенного пункта \-/,

соответствие СЗЗ действующим нормативам: да/-\, нет /-\

                                           \-/      \-/

В пределах СЗЗ проживает население: да/-\, нет/-\, если да - указать

количество /------------------\       \-/     \-/

           \------------------/

5.4. Общая численность работающих на производстве /------------------\

                                                  \------------------/

В том числе: мужчин /------------------\

                    \------------------/

женщин /-----------\, из них детородного возраста (15-49 лет)/----------\

       \-----------/                                         \----------/

лиц моложе 18 лет /------------------\

                  \------------------/

5.5. Вид выпускаемой продукции:

1 /---------------------------------------------------------------------\

  \---------------------------------------------------------------------/

2 /---------------------------------------------------------------------\

  \---------------------------------------------------------------------/

3 /---------------------------------------------------------------------\

  \---------------------------------------------------------------------/

5.6. Количество работников, контактирующих с канцерогенными

веществами: /----------------\

            \----------------/

     5.7. Количество онкологических больных - работников предприятия

     Всего /-------------\

           \-------------/

     Из них признано профессионально обусловленными /-------------\

                                                    \-------------/

     5.8. Производственные  канцерогенные   вещества,   выбрасываемые   в

атмосферный воздух:

     * Если  отсутствует  СЗЗ приводится концентрация в районе проживания

населения (указывается Н)

     5.9. Канцерогенные вещества в сточных водах предприятия:

     5.10.   Канцерогенные   вещества   в   отходах,   образующихся    на

производстве:

     5.11. Возможно   загрязнение   окружающей    среды    канцерогенными

веществами, источником которого является предприятие: да /---\, нет/---\

                                                         \---/     \---/

     5.12. Признано канцерогеноопасным предприятие в целом:

да /---\, нет/---\

   \---/     \---/

цех /---\ наименование /------------------------------------------------\

    \---/              \------------------------------------------------/

технологический участок /---\ наименование /----------------------------\

                        \---/              \----------------------------/

рабочее место /---\ наименование /--------------------------------------\

              \---/              \--------------------------------------/

        6. Рекомендации территориального центра госсанэпиднадзора

        по снижению степени канцерогенной опасности предприятия:

     "Утверждаю"                              "Согласовано"

Руководитель предприятия               Главный врач ЦГСЭН

"___"______________                    "___"______________

Ф.И.О.                                 Ф.И.О.

      М.П.                                   М.П.