Приложение 1
Министерство здравоохранения Российской Федерации
Гигиенический паспорт
Канцерогеноопасного производства
(химические факторы)
Дата заполнения:
1. Общие сведения о предприятии
1.1. Наименование предприятия
+--------------------------------------+ +----------------+
+--------------------------------------+ Код по ОКПО +----------------+
1.2. Министерство (ведомство)
+--------------------------------------+ +----------------+
+--------------------------------------+ Код по СООГУ+----------------+
Ведомство
+--------------------------------------+ +----------------+
+--------------------------------------+ Код по ОКОНХ+----------------+
1.3. Вид собственности
+-----------------------------------------------------------------------+
+-----------------------------------------------------------------------+
аренда +---+ субаренда +---+ собственные помещения +---+
+---+ +---+ +---+
1.4. Адрес: +-----------------------------------------------------------+
+-----------------------------------------------------------+
тел +---------------+ факс +--------------+ Код по COATO +--------------+
+---------------+ +--------------+ +--------------+
1.5. Даты: - введения в эксплуатацию +--------------+
+--------------+
- последней реконструкции +--------------+
+--------------+
- капитального ремонта +--------------+
+--------------+
- смены профиля предприятия, +-----------+
обусловившей изменение его канцерогеноопасности+-----------+
смена профиля предприятия +--+ +--+
согласована с органами госсаннадзора: да+--+, нет +--+
1.6. Расположение предприятия относительно населенного пункта:
вне населенного пункта +--+, в черте населенного пункта +--+
+--+ +--+
на границе населенного пункта +--+
+--+
с учетом розы ветров: с подветренной стороны +--+, с наветренной
стороны +--+ +--+
+--+
1.7. Наличие санитарно-защитной зоны: да +--+, нет +--+
+--+ +--+
размеры СЗЗ (м)+--------------+
+--------------+
соответствие СЗЗ действующим нормативам: да +--+, нет +--+
+--+ +--+
В пределах СЗЗ проживает население: да +--+, нет +--+, если да -
+--+ +--+
указать количество +--------------+
+--------------+
1.8. Общая численность работающих на производстве +--------------+
+--------------+
В том числе: мужчин +--------------+,
+--------------+
женщин +--------------+, из них детородного возраста (15-49 лет)
+--------------+
+--------------+ лиц моложе 18 лет +--------------+
+--------------+ +--------------+
1.9. Отнесение предприятия к группе объектов государственного
санитарно-эпидемиологического надзора:
1 группа +--+, 2 группа +--+, 3 группа +--+
+--+ +--+ +--+
1.10. Вид выпускаемой продукции:
1.10.1. Основная:
+-------------------------------------------------+---------------------+
| Наименование продукции | Наличие |
| | гигиенического |
| | сертификата |
+-------------------------------------------------+----------+----------+
| | да | нет |
+-------------------------------------------------+----------+----------+
|1.+---------------------------------------------+| +---+ | +---+ |
| +---------------------------------------------+| +---+ | +---+ |
|2.+---------------------------------------------+| +---+ | +---+ |
| +---------------------------------------------+| +---+ | +---+ |
|3.+---------------------------------------------+| +---+ | +---+ |
| +---------------------------------------------+| +---+ | +---+ |
|4.+---------------------------------------------+| +---+ | +---+ |
| +---------------------------------------------+| +---+ | +---+ |
|5.+---------------------------------------------+| +---+ | +---+ |
| +---------------------------------------------+| +---+ | +---+ |
|6.+---------------------------------------------+| +---+ | +---+ |
| +---------------------------------------------+| +---+ | +---+ |
|7.+---------------------------------------------+| +---+ | +---+ |
| +---------------------------------------------+| +---+ | +---+ |
+-------------------------------------------------+----------+----------+
1.10.2. Дополнительная:
+-------------------------------------------------+---------------------+
| Наименование продукции | Наличие |
| | гигиенического |
| | сертификата |
+-------------------------------------------------+----------+----------+
| | да | нет |
+-------------------------------------------------+----------+----------+
|1.+---------------------------------------------+| +---+ | +---+ |
| +---------------------------------------------+| +---+ | +---+ |
|2.+---------------------------------------------+| +---+ | +---+ |
| +---------------------------------------------+| +---+ | +---+ |
|3.+---------------------------------------------+| +---+ | +---+ |
| +---------------------------------------------+| +---+ | +---+ |
|4.+---------------------------------------------+| +---+ | +---+ |
| +---------------------------------------------+| +---+ | +---+ |
+-------------------------------------------------+----------+----------+
2. Санитарно-гигиеническая характеристика цехов, технологических
процессов, при которых работники имеют контакт с канцерогеноопасными
веществами
2.1. Характеристика технологического процесса, представляющего
канцерогенную опасность
+---------------------+---------------+----------------+----------------+
|Наименование цеха, |Размещение* |Технологические |Наименование |
|технологического про-|+---++---++---+|процессы при ко-|канцерогенного |
|цесса, участка || 1 || 2 || 3 ||торых использую-|вещества |
| |+---++---++---+|тся или произво-| |
| | |дятся канцеро- | |
| | |генные вещества | |
+---------------------+---------------+----------------+----------------+
|+-------------------+|+---++---++---+|1+-------------+|1+-------------+|
||1 -----------------+|| || || || +-------------+| +-------------+|
|+-------------------+|+---++---++---+|2+-------------+|2+-------------+|
|+-------------------+| | +-------------+| +-------------+|
|+-------------------+| |3+-------------+|3+-------------+|
|+-------------------+| | +-------------+| +-------------+|
|+-------------------+|+---++---++---+|1+-------------+|1+-------------+|
||2 -----------------+|| || || || +-------------+| +-------------+|
|+-------------------+|+---++---++---+|2+-------------+|2+-------------+|
|+-------------------+| | +-------------+| +-------------+|
|+-------------------+| |3+-------------+|3+-------------+|
|+-------------------+| | +-------------+| +-------------+|
|+-------------------+|+---++---++---+|1+-------------+|1+-------------+|
||3 -----------------+|| || || || +-------------+| +-------------+|
|+-------------------+|+---++---++---+|2+-------------+|2+-------------+|
|+-------------------+| | +-------------+| +-------------+|
|+-------------------+| |3+-------------+|3+-------------+|
|+-------------------+| | +-------------+| +-------------+|
|+-------------------+|+---++---++---+|1+-------------+|1+-------------+|
||4 -----------------+|| || || || +-------------+| +-------------+|
|+-------------------+|+---++---++---+|2+-------------+|2+-------------+|
|+-------------------+| | +-------------+| +-------------+|
|+-------------------+| |3+-------------+|3+-------------+|
|+-------------------+| | +-------------+| +-------------+|
+---------------------+---------------+----------------+----------------+
* - изолированное здание +---+, в составе здания +---+, в блоке с другими
| 1 | | 2 |
+---+ +---+
технологическими операциями, производствами +---+
| 3 |
+---+
2.2. Используемое сырье, представляющее канцерогенную опасность
+------------+---------------+--------+---------------------------------+
|Наименование|Агрегатное |Наимено-|Уровень содержания канцерогенных |
|сырья |состояние* |вание |веществ в сырье |
| |+---++---++---+|канцеро-| |
| || 1 || 2 || 3 ||генных +--------+------------------------+
| |+---++---++---+|веществ,|Фактиче-|Допустимый в соответст- |
| | |содержа-|ский |вии с |
| | |щихся в |мг/кг, +-----+----+------+------+
| | |сырье |мг/л, | ГОСТ| ТУ |Серти-|Дру- |
| | | |% от | | |фика- |гое |
| | | |массы, | | |том |(ука- |
| | | |объема | | | |зать) |
+------------+---------------+--------+--------+-----+----+------+------+
|1+---------+| +--++--++--+ |+------+|+------+|+---+|+--+|+----+|+----+|
| +---------+| +--++--++--+ |+------+|+------+|+---+|+--+|+----+|+----+|
|2+---------+| +--++--++--+ |+------+|+------+|+---+|+--+|+----+|+----+|
| +---------+| +--++--++--+ |+------+|+------+|+---+|+--+|+----+|+----+|
|3+---------+| +--++--++--+ |+------+|+------+|+---+|+--+|+----+|+----+|
| +---------+| +--++--++--+ |+------+|+------+|+---+|+--+|+----+|+----+|
+------------+---------------+--------+--------+-----+----+------+------+
2.3. Конечный продукт, представляющий канцерогенную опасность
+------------+---------------+--------+---------------------------------+
|Наименование|Агрегатное |Наимено-|Уровень содержания канцерогенных |
|продукта |состояние* |вание |веществ в сырье |
| |+---++---++---+|канцеро-| |
| || 1 || 2 || 3 ||генных +--------+------------------------+
| |+---++---++---+|генных |Фактиче-|Допустимый в соответст- |
| | |веществ,|ский |вии с |
| | |содержа-|мг/кг, +-----+----+------+------+
| | |щихся в |мг/л, | ГОСТ| ТУ |Серти-|Дру- |
| | |конечном|% от | | |фика- |гое |
| | |продукте|массы, | | |том |(ука- |
| | | |объема | | | |зать) |
+------------+---------------+--------+--------+-----+----+------+------+
|1+---------+| +--++--++--+ |+------+|+------+|+---+|+--+|+----+|+----+|
| +---------+| +--++--++--+ |+------+|+------+|+---+|+--+|+----+|+----+|
|2+---------+| +--++--++--+ |+------+|+------+|+---+|+--+|+----+|+----+|
| +---------+| +--++--++--+ |+------+|+------+|+---+|+--+|+----+|+----+|
|3+---------+| +--++--++--+ |+------+|+------+|+---+|+--+|+----+|+----+|
| +---------+| +--++--++--+ |+------+|+------+|+---+|+--+|+----+|+----+|
+------------+---------------+--------+--------+-----+----+------+------+
* - +---+ твердое, +---+ жидкое, +---+ газообразное
| 1 | | 2 | | 3 |
+---+ +---+ +---+
2.4. Характеристика основных и вспомогательных профессий, в которых
работники имеют контакт с канцерогенными веществами
2.4.1. Основные:
+-----+-----+----+----+-------------------------------------------------+
|Наи- |Пере-|Код |Пе- |Численность работников и степень загря- |
|мено-|чень |про-|ре- |знения среды канцерогенными веществами * |
|вание|про- |фес-|чень+---------+---------+---------+---------+---------+
|цеха,|фес- |сий |кан-|всего |мужчин |женщин |из них |лиц обо- |
|учас-|сий,в| |це- | | | |детород- |его пола |
|тка, |кото-| |ро- | | | |ного во- |моложе |
|рабо-|рых | |ге- | | | |зраста |18 лет |
|чего |рабо-| |нов,| | | | | |
|места|тники| |с |+-++-++-+|+-++-++-+|+-++-++-+|+-++-++-+|+-++-++-+|
| |имеют| |ко- ||1||2||3|||1||2||3|||1||2||3|||1||2||3|||1||2||3||
| |кон- | |то- |+-++-++-+|+-++-++-+|+-++-++-+|+-++-++-+|+-++-++-+|
| |такт | |рыми| | | | | |
| |с ка-| |кон-| | | | | |
| |нце- | |так-| | | | | |
| |роге-| |ти- | | | | | |
| |нными| |руют| | | | | |
| |веще-| |ра- | | | | | |
| |ст- | |бот-| | | | | |
| |вами | |ники| | | | | |
| | | |или | | | | | |
| | | |воз-| | | | | |
| | | |мо- | | | | | |
| | | |жен | | | | | |
| | | |кон-| | | | | |
| | | |такт| | | | | |
+-----+-----+----+----+---------+---------+---------+---------+---------+
|+---+|+---+|+--+|1+-+|+-++-++-+|+-++-++-+|+-++-++-+|+-++-++-+|+-++-++-+|
||1 ||+---+|+--+| +-+|+-++-++-+|+-++-++-+|+-++-++-+|+-++-++-+|+-++-++-+|
||---||+---+|+--+|2+-+|+-++-++-+|+-++-++-+|+-++-++-+|+-++-++-+|+-++-++-+|
|+---+|+---+|+--+| +-+|+-++-++-+|+-++-++-+|+-++-++-+|+-++-++-+|+-++-++-+|
|+---+|+---+|+--+|1+-+|+-++-++-+|+-++-++-+|+-++-++-+|+-++-++-+|+-++-++-+|
||2 ||+---+|+--+| +-+|+-++-++-+|+-++-++-+|+-++-++-+|+-++-++-+|+-++-++-+|
||---||+---+|+--+|2+-+|+-++-++-+|+-++-++-+|+-++-++-+|+-++-++-+|+-++-++-+|
|+---+|+---+|+--+| +-+|+-++-++-+|+-++-++-+|+-++-++-+|+-++-++-+|+-++-++-+|
|+---+|+---+|+--+|1+-+|+-++-++-+|+-++-++-+|+-++-++-+|+-++-++-+|+-++-++-+|
||3 ||+---+|+--+| +-+|+-++-++-+|+-++-++-+|+-++-++-+|+-++-++-+|+-++-++-+|
||---||+---+|+--+|2+-+|+-++-++-+|+-++-++-+|+-++-++-+|+-++-++-+|+-++-++-+|
|+---+|+---+|+--+| +-+|+-++-++-+|+-++-++-+|+-++-++-+|+-++-++-+|+-++-++-+|
+-----+-----+----+----+---------+---------+---------+---------+---------+
2.4.2. Вспомогательные:
+-----+-----+----+----+---------+---------+---------+---------+---------+
|+---+|+---+|+--+|1+-+|+-++-++-+|+-++-++-+|+-++-++-+|+-++-++-+|+-++-++-+|
||1 ||+---+|+--+| +-+|+-++-++-+|+-++-++-+|+-++-++-+|+-++-++-+|+-++-++-+|
||---||+---+|+--+|2+-+|+-++-++-+|+-++-++-+|+-++-++-+|+-++-++-+|+-++-++-+|
|+---+|+---+|+--+| +-+|+-++-++-+|+-++-++-+|+-++-++-+|+-++-++-+|+-++-++-+|
|+---+|+---+|+--+|1+-+|+-++-++-+|+-++-++-+|+-++-++-+|+-++-++-+|+-++-++-+|
||2 ||+---+|+--+| +-+|+-++-++-+|+-++-++-+|+-++-++-+|+-++-++-+|+-++-++-+|
||---||+---+|+--+|2+-+|+-++-++-+|+-++-++-+|+-++-++-+|+-++-++-+|+-++-++-+|
|+---+|+---+|+--+| +-+|+-++-++-+|+-++-++-+|+-++-++-+|+-++-++-+|+-++-++-+|
+-----+-----+----+----+---------+---------+---------+---------+---------+
Итого: +-++-++-+ +-++-++-+ +-++-++-+ +-++-++-+ +-++-++-+
+-++-++-+ +-++-++-+ +-++-++-+ +-++-++-+ +-++-++-+
* 1 - содержание канцерогена в воздухе рабочей зоны не превышает ПДК
2 - содержание канцерогена в воздухе рабочей зоны превышает ПДК в 1
и более случаев
3 - не контролируется: нет метода (М), нет средств измерения (С)
3. Характеристика загрязнения окружающей среды канцерогенными веществами
3.1. Выбросы канцерогенных веществ в атмосферу
+------------+-------+----------+-----+----------------+-------+--------+
|Наименование|Инвент.|Наименова-|ПДВ |ВСВ, Срок |Факти- |Концент-|
|источников |N исто-|ние канце-|т/год|г/год его дей- |ческий |рация на|
|выбросов |чника |рогенных | | ствия |выброс,|границе |
| |выброса|веществ, | | |т/год |СЗЗ*, |
| | |выбрасыва-| | | | мг/мз |
| | |емых в | | | | |
| | |атмосферу | | | | |
+------------+-------+----------+-----+----------------+-------+--------+
|1+---------+|+-----+|+--------+|+---+|+----++--+--+--+|+-----+|+------+|
| +---------+|+-----+|+--------+|+---+|+----++--+--+--+|+-----+|+------+|
|2+---------+|+-----+|+--------+|+---+|+----++--+--+--+|+-----+|+------+|
| +---------+|+-----+|+--------+|+---+|+----++--+--+--+|+-----+|+------+|
|3+---------+|+-----+|+--------+|+---+|+----++--+--+--+|+-----+|+------+|
| +---------+|+-----+|+--------+|+---+|+----++--+--+--+|+-----+|+------+|
|4+---------+|+-----+|+--------+|+---+|+----++--+--+--+|+-----+|+------+|
| +---------+|+-----+|+--------+|+---+|+----++--+--+--+|+-----+|+------+|
|5+---------+|+-----+|+--------+|+---+|+----++--+--+--+|+-----+|+------+|
| +---------+|+-----+|+--------+|+---+|+----++--+--+--+|+-----+|+------+|
|6+---------+|+-----+|+--------+|+---+|+----++--+--+--+|+-----+|+------+|
| +---------+|+-----+|+--------+|+---+|+----++--+--+--+|+-----+|+------+|
|7+---------+|+-----+|+--------+|+---+|+----++--+--+--+|+-----+|+------+|
| +---------+|+-----+|+--------+|+---+|+----++--+--+--+|+-----+|+------+|
|8+---------+|+-----+|+--------+|+---+|+----++--+--+--+|+-----+|+------+|
| +---------+|+-----+|+--------+|+---+|+----++--+--+--+|+-----+|+------+|
|9+---------+|+-----+|+--------+|+---+|+----++--+--+--+|+-----+|+------+|
| +---------+|+-----+|+--------+|+---+|+----++--+--+--+|+-----+|+------+|
+------------+-------+----------+-----+----------------+-------+--------+
* Если отсутствует СЗЗ приводится концентрация вещества в районе
проживания населения (указывается - Н)
3.2. Загрязнение промышленных сточных вод канцерогенными веществами:
+----------+--------------------+-------+--------------+------+---------+
|Наименова-|Объем сточных вод |Пере- |Концентрация |ПДО |Фактиче- |
|ние цеха |(мз/сут) |чень |канцерогенных |мз/год|ский |
|или друго-+----+----+----+-----+кан- |веществ в | |сброс |
|го источ- |Все-|про-|про-|сб- |церо- |сточных водах | |мз/год |
|ника сточ-|го |шед-|шед-|расы-|ген- |(мг/л) | | |
|ных вод | |ших |ших |вае- |ных +------+-------+ | |
| | |ло- |очи-|мых |ве- |Исход-|После | | |
| | |ка- |стку|без |ществ |ная |локаль-| | |
| | |ль- |на |очи- |в | |ной | | |
| | |ную |об- |стки |сточ- | |очистки| | |
| | |очи-|ще- | |ных | | | | |
| | |стку|го- | |водах | | | | |
| | | |род-| | | | | | |
| | | |ских| | | | | | |
| | | |соо-| | | | | | |
| | | |ру- | | | | | | |
| | | |же- | | | | | | |
| | | |ниях| | | | | | |
+----------+----+----+----+-----+-------+------+-------+------+---------+
|1+-------+|+--+|+--+|+--+|+---+|+-----+|+----+|+-----+|+----+|+-------+|
| +-------+|+--+|+--+|+--+|+---+|+-----+|+----+|+-----+|+----+|+-------+|
|2+-------+|+--+|+--+|+--+|+---+|+-----+|+----+|+-----+|+----+|+-------+|
| +-------+|+--+|+--+|+--+|+---+|+-----+|+----+|+-----+|+----+|+-------+|
|3+-------+|+--+|+--+|+--+|+---+|+-----+|+----+|+-----+|+----+|+-------+|
| +-------+|+--+|+--+|+--+|+---+|+-----+|+----+|+-----+|+----+|+-------+|
|4+-------+|+--+|+--+|+--+|+---+|+-----+|+----+|+-----+|+----+|+-------+|
| +-------+|+--+|+--+|+--+|+---+|+-----+|+----+|+-----+|+----+|+-------+|
|5+-------+|+--+|+--+|+--+|+---+|+-----+|+----+|+-----+|+----+|+-------+|
| +-------+|+--+|+--+|+--+|+---+|+-----+|+----+|+-----+|+----+|+-------+|
|6+-------+|+--+|+--+|+--+|+---+|+-----+|+----+|+-----+|+----+|+-------+|
| +-------+|+--+|+--+|+--+|+---+|+-----+|+----+|+-----+|+----+|+-------+|
|7+-------+|+--+|+--+|+--+|+---+|+-----+|+----+|+-----+|+----+|+-------+|
| +-------+|+--+|+--+|+--+|+---+|+-----+|+----+|+-----+|+----+|+-------+|
|8+-------+|+--+|+--+|+--+|+---+|+-----+|+----+|+-----+|+----+|+-------+|
| +-------+|+--+|+--+|+--+|+---+|+-----+|+----+|+-----+|+----+|+-------+|
|9+-------+|+--+|+--+|+--+|+---+|+-----+|+----+|+-----+|+----+|+-------+|
| +-------+|+--+|+--+|+--+|+---+|+-----+|+----+|+-----+|+----+|+-------+|
|10+------+|+--+|+--+|+--+|+---+|+-----+|+----+|+-----+|+----+|+-------+|
| +------+|+--+|+--+|+--+|+---+|+-----+|+----+|+-----+|+----+|+-------+|
|11+------+|+--+|+--+|+--+|+---+|+-----+|+----+|+-----+|+----+|+-------+|
| +------+|+--+|+--+|+--+|+---+|+-----+|+----+|+-----+|+----+|+-------+|
+----------+----+----+----+-----+-------+------+-------+------+---------+
3.3. Характеристика отходов, образующихся на производстве
+-----+-------+-----+----+--------+----+----+----+----------------------+
|Наи- |Наличие|Коли-|Кла-|Агрега- |Кан-|Со- |Сис-|Способы утилизации |
|мено-|паспор-|чест-|сс |тное |це- |дер-|тема|отходов |
|вание|та от- |во |ток-|состоя- |ро- |жа- |сбо-+----+-----+----+------+
|отхо-|ходов |отхо-|сич-|ние |ген-|ние |ра, |сжи-|захо-|вы- |другие|
|дов +---+---+дов |нос-+---+----+ные |мг/ |хра-|га- |роне-|воз |(кон- |
| |да |нет|за |ти |тв-|жи- |ве- |кг, |не- |гие |ние | |крет- |
| | | |год | |ер-|дк. |щес-|% |ния | | | |но) |
| | | |(т) | |д. | |тва,| |и | | | | |
| | | | | | | |со- | |уда-| | | | |
| | | | | | | |дер-| |ле- | | | | |
| | | | | | | |жа- | |ния | | | | |
| | | | | | | |щие-| |от- | | | | |
| | | | | | | |ся в| |хо- | | | | |
| | | | | | | |от- | |дов | | | | |
| | | | | | | |хо- | | | | | | |
| | | | | | | |дах | | | | | | |
+-----+---+---+-----+----+---+----+----+----+----+----+-----+----+------+
|1+--+|+-+|+-+|+---+|+--+|+-+|+--+|+--+|+--+|+--+|+--+|+---+|+--+|+----+|
| +--+|+-+|+-+|+---+|+--+|+-+|+--+|+--+|+--+|+--+|+--+|+---+|+--+|+----+|
| | || | | | | | |+--+|+--+| | | | | |
| +--+| | | | | | |+--+|+--+| | | | | |
|2+--+|+-+|+-+|+---+|+--+|+-+|+--+|+--+|+--+|+--+|+--+|+---+|+--+|+----+|
| +--+|+-+|+-+|+---+|+--+|+-+|+--+|+--+|+--+|+--+|+--+|+---+|+--+|+----+|
| | || | | | | | |+--+|+--+| | | | | |
| +--+| | | | | | |+--+|+--+| | | | | |
|3+--+|+-+|+-+|+---+|+--+|+-+|+--+|+--+|+--+|+--+|+--+|+---+|+--+|+----+|
| +--+|+-+|+-+|+---+|+--+|+-+|+--+|+--+|+--+|+--+|+--+|+---+|+--+|+----+|
| | || | | | | | |+--+|+--+| | | | | |
| +--+| | | | | | |+--+|+--+| | | | | |
|4+--+|+-+|+-+|+---+|+--+|+-+|+--+|+--+|+--+|+--+|+--+|+---+|+--+|+----+|
| +--+|+-+|+-+|+---+|+--+|+-+|+--+|+--+|+--+|+--+|+--+|+---+|+--+|+----+|
| | || | | | | | |+--+|+--+| | | | | |
| +--+| | | | | | |+--+|+--+| | | | | |
|5+--+|+-+|+-+|+---+|+--+|+-+|+--+|+--+|+--+|+--+|+--+|+---+|+--+|+----+|
| +--+|+-+|+-+|+---+|+--+|+-+|+--+|+--+|+--+|+--+|+--+|+---+|+--+|+----+|
| | || | | | | | |+--+|+--+| | | | | |
| +--+| | | | | | |+--+|+--+| | | | | |
|6+--+|+-+|+-+|+---+|+--+|+-+|+--+|+--+|+--+|+--+|+--+|+---+|+--+|+----+|
| +--+|+-+|+-+|+---+|+--+|+-+|+--+|+--+|+--+|+--+|+--+|+---+|+--+|+----+|
| | || | | | | | |+--+|+--+| | | | | |
| +--+| | | | | | |+--+|+--+| | | | | |
+-----+---+---+-----+----+---+----+----+----+----+----+-----+----+------+
4. Сведения об онкологических больных на предприятии
+-----+----+-----------+----+----+----+-------+-------+-------+---------+
|Наи- |Под-|Фактиче- |Выя-|Диа-|Про-|Пол |Воз- |Экспер-|Установ- |
|мено-|ле- |ски ос- |вле-|гноз|фес-| |раст |тиза |лен про- |
|вание|жит |мотрено |нное|он- |сия | |(пол- |профес-|фессио- |
|цеха,|пе- +-----+-----+чис-|ко- |за- | |ных |сиона- |нал.хара-|
|учас-|рио-|Все- |В |ло |ло- |бо- | |лет) |льного |ктер за- |
|тка с|ди- |го |том |он- |ги- |лев-| | |харак- |болевания|
|уста-|чес-|(абс/|числе|ко- |чес-|ших*| | |тера | |
|нов- |кому|%) |с |ло- |ких | | | |заболе-| |
|лен- |мед-| |при- |ги- |за- | | | |вания | |
|ным |ос- | |вле- |чес-|бо- | | | |прове- | |
|кан- |мот-| |чени-|ких |ле- | | | |дена | |
|церо-|ру | |ем |за- |ва- | +---+---+---+---+---+---+----+----+
|ген- | | |онко-|бо- |ний | |М |Ж |М |Ж |да |нет| да |нет |
|ным | | |лога |ле- | | | | | | | | | | |
|фак- | | |(абс/|ва- | | | | | | | | | | |
|тором| | |%) |ний | | | | | | | | | | |
+-----+----+-----+-----+----+----+----+---+---+---+---+---+---+----+----+
|+---+|+--+|+---+|+---+|+--+|1+-+|+--+|+-+|+-+|+-+|+-+|+-+|+-+| +-+| +-+|
||1 ||+--+|+---+|+---+|+--+| +-+|+--+|+-+|+-+|+-+|+-+|+-+|+-+| +-+| +-+|
||---|| | | | |2+-+|+--+|+-+|+-+|+-+|+-+|+-+|+-+| +-+| +-+|
|| || | | | | +-+|+--+|+-+|+-+|+-+|+-+|+-+|+-+| +-+| +-+|
|+---+| | | | |3+-+|+--+|+-+|+-+|+-+|+-+|+-+|+-+| +-+| +-+|
| | | | | | +-+|+--+|+-+|+-+|+-+|+-+|+-+|+-+| +-+| +-+|
|+---+|+--+|+---+|+---+|+--+|1+-+|+--+|+-+|+-+|+-+|+-+|+-+|+-+| +-+| +-+|
||2 ||+--+|+---+|+---+|+--+| +-+|+--+|+-+|+-+|+-+|+-+|+-+|+-+| +-+| +-+|
||---|| | | | |2+-+|+--+|+-+|+-+|+-+|+-+|+-+|+-+| +-+| +-+|
|| || | | | | +-+|+--+|+-+|+-+|+-+|+-+|+-+|+-+| +-+| +-+|
|+---+| | | | |3+-+|+--+|+-+|+-+|+-+|+-+|+-+|+-+| +-+| +-+|
| | | | | | +-+|+--+|+-+|+-+|+-+|+-+|+-+|+-+| +-+| +-+|
|+---+|+--+|+---+|+---+|+--+|1+-+|+--+|+-+|+-+|+-+|+-+|+-+|+-+| +-+| +-+|
||3 ||+--+|+---+|+---+|+--+| +-+|+--+|+-+|+-+|+-+|+-+|+-+|+-+| +-+| +-+|
||---|| | | | |2+-+|+--+|+-+|+-+|+-+|+-+|+-+|+-+| +-+| +-+|
|| || | | | | +-+|+--+|+-+|+-+|+-+|+-+|+-+|+-+| +-+| +-+|
|+---+| | | | |3+-+|+--+|+-+|+-+|+-+|+-+|+-+|+-+| +-+| +-+|
| | | | | | +-+|+--+|+-+|+-+|+-+|+-+|+-+|+-+| +-+| +-+|
+-----+----+-----+-----+----+----+----+---+---+---+---+---+---+----+----+
|Все- |+--+|+---+|+---+|+--+| Итого: |+-+|+-+| +-+| +-+|
|го: |+--+|+---+|+---+|+--+| |+-+|+-+| +-+| +-+|
+-----+----+-----+-----+----+-------------------------+---+---+----+----+
* - Код профессии
5. Заключение
по результатам паспортизации производства
на канцерогеноопасность
Дата заполнения: +----------------+
+----------------+
5.1. Наименование предприятия +-----------------------------------------+
+-----------------------------------------+
5.2. Адрес: +-----------------------------------------------------------+
+-----------------------------------------------------------+
тел +-----------+, факс +-----------+
+-----------+ +-----------+
Коды по: ОКПО +-------+, СООГУ +-------+, OKOHX +-------+,COATO +-------+
+-------+ +-------+ +-------+ +-------+
5.3. Расположение предприятия относительно населенного пункта:
+-+ +-+
вне населенного пункта+-+, в черте населенного пункта +-+
+-+
на границе населенного пункта +-+,
соответствие СЗЗ действующим нормативам: да+-+, нет +-+
+-+ +-+
В пределах СЗЗ проживает население: да+-+, нет+-+, если да - указать
количество +------------------+ +-+ +-+
+------------------+
5.4. Общая численность работающих на производстве +------------------+
+------------------+
В том числе: мужчин +------------------+
+------------------+
женщин +-----------+, из них детородного возраста (15-49 лет)+----------+
+-----------+ +----------+
лиц моложе 18 лет +------------------+
+------------------+
5.5. Вид выпускаемой продукции:
1 +---------------------------------------------------------------------+
+---------------------------------------------------------------------+
2 +---------------------------------------------------------------------+
+---------------------------------------------------------------------+
3 +---------------------------------------------------------------------+
+---------------------------------------------------------------------+
5.6. Количество работников, контактирующих с канцерогенными
веществами: +----------------+
+----------------+
+---------------------------+-------------------------------------------+
|Наименование канцерогенного| Количество контактирующих |
|вещества +-------+-------+------------------+--------+
| | Всего | Мужчин| Женщин |Лиц до |
| | | +---------+--------+18 лет |
| | | | Всего |Детород.| |
| | | | |возраста| |
+---------------------------+-------+-------+---------+--------+--------+
|1+------------------------+|+-----+|+-----+|+-------+|+------+|+------+|
| +------------------------+|+-----+|+-----+|+-------+|+------+|+------+|
|2+------------------------+|+-----+|+-----+|+-------+|+------+|+------+|
| +------------------------+|+-----+|+-----+|+-------+|+------+|+------+|
|3+------------------------+|+-----+|+-----+|+-------+|+------+|+------+|
| +------------------------+|+-----+|+-----+|+-------+|+------+|+------+|
|4+------------------------+|+-----+|+-----+|+-------+|+------+|+------+|
| +------------------------+|+-----+|+-----+|+-------+|+------+|+------+|
|5+------------------------+|+-----+|+-----+|+-------+|+------+|+------+|
| +------------------------+|+-----+|+-----+|+-------+|+------+|+------+|
+---------------------------+-------+-------+---------+--------+--------+
| Итого: |+-----+|+-----+|+-------+|+------+|+------+|
| |+-----+|+-----+|+-------+|+------+|+------+|
+---------------------------+-------+-------+---------+--------+--------+
5.7. Количество онкологических больных - работников предприятия
Всего +-------------+
+-------------+
Из них признано профессионально обусловленными +-------------+
+-------------+
5.8. Производственные канцерогенные вещества, выбрасываемые в
атмосферный воздух:
+----------------------+--------+---------------+----------+------------+
|Наименование веществ |ПДВ |ВСВ, Срок его|Фактичес- |Концентрация|
| |(т/год) |т/год действия|кий выброс|на границе |
| | | |(т/год) |СЗЗ (мг/мз)*|
+----------------------+--------+---------------+----------+------------+
|+--------------------+|+------+|+----++--+--+-+|+--------+|+----------+|
|+--------------------+|+------+|+----++--+--+-+|+--------+|+----------+|
|+--------------------+|+------+|+----++--+--+-+|+--------+|+----------+|
|+--------------------+|+------+|+----++--+--+-+|+--------+|+----------+|
|+--------------------+|+------+|+----++--+--+-+|+--------+|+----------+|
|+--------------------+|+------+|+----++--+--+-+|+--------+|+----------+|
|+--------------------+|+------+|+----++--+--+-+|+--------+|+----------+|
|+--------------------+|+------+|+----++--+--+-+|+--------+|+----------+|
|+--------------------+|+------+|+----++--+--+-+|+--------+|+----------+|
|+--------------------+|+------+|+----++--+--+-+|+--------+|+----------+|
|+--------------------+|+------+|+----++--+--+-+|+--------+|+----------+|
|+--------------------+|+------+|+----++--+--+-+|+--------+|+----------+|
+----------------------+--------+---------------+----------+------------+
* Если отсутствует СЗЗ приводится концентрация в районе проживания
населения (указывается Н)
5.9. Канцерогенные вещества в сточных водах предприятия:
+-----------------------------------------+---------+-------------------+
| Наименование веществ | ПДС | Фактический сброс |
| | (мз/год)| (мз/год) |
+-----------------------------------------+---------+-------------------+
|+---------------------------------------+|+-------+|+-----------------+|
|+---------------------------------------+|+-------+|+-----------------+|
|+---------------------------------------+|+-------+|+-----------------+|
|+---------------------------------------+|+-------+|+-----------------+|
|+---------------------------------------+|+-------+|+-----------------+|
|+---------------------------------------+|+-------+|+-----------------+|
|+---------------------------------------+|+-------+|+-----------------+|
|+---------------------------------------+|+-------+|+-----------------+|
|+---------------------------------------+|+-------+|+-----------------+|
|+---------------------------------------+|+-------+|+-----------------+|
+-----------------------------------------+---------+-------------------+
5.10. Канцерогенные вещества в отходах, образующихся на
производстве:
+------------------------------+-----------+----------------------------+
|Наименование отходов | Кол-во | Канцерогенные вещества, |
| | за год | содержащиеся в отходах |
| | (т) | |
+------------------------------+-----------+----------------------------+
|1+---------------------------+|+---------+|1+-------------------------+|
| +---------------------------+|+---------+| +-------------------------+|
| | |2+-------------------------+|
| | | +-------------------------+|
|2+---------------------------+|+---------+|1+-------------------------+|
| +---------------------------+|+---------+| +-------------------------+|
| | |2+-------------------------+|
| | | +-------------------------+|
|3+---------------------------+|+---------+|1+-------------------------+|
| +---------------------------+|+---------+| +-------------------------+|
| | |2+-------------------------+|
| | | +-------------------------+|
+------------------------------+-----------+----------------------------+
5.11. Возможно загрязнение окружающей среды канцерогенными
веществами, источником которого является предприятие: да +---+, нет+---+
+---+ +---+
5.12. Признано канцерогеноопасным предприятие в целом:
да +---+, нет+---+
+---+ +---+
цех +---+ наименование +------------------------------------------------+
+---+ +------------------------------------------------+
технологический участок +---+ наименование +----------------------------+
+---+ +----------------------------+
рабочее место +---+ наименование +--------------------------------------+
+---+ +--------------------------------------+
6. Рекомендации территориального центра госсанэпиднадзора
по снижению степени канцерогенной опасности предприятия:
+-----------------------------------------------------------------------+
+-----------------------------------------------------------------------+
+-----------------------------------------------------------------------+
+-----------------------------------------------------------------------+
+-----------------------------------------------------------------------+
+-----------------------------------------------------------------------+
+-----------------------------------------------------------------------+
+-----------------------------------------------------------------------+
+-----------------------------------------------------------------------+
+-----------------------------------------------------------------------+
+-----------------------------------------------------------------------+
+-----------------------------------------------------------------------+
+-----------------------------------------------------------------------+
+-----------------------------------------------------------------------+
+-----------------------------------------------------------------------+
"Утверждаю" "Согласовано"
Руководитель предприятия Главный врач ЦГСЭН
"___"______________ "___"______________
Ф.И.О. Ф.И.О.
М.П. М.П.
<< Назад |
||
Содержание Методические указания МУ 1.1.688-98 "Организация и проведение санитарно-гигиенической паспортизации канцерогеноопасных производств"... |