Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Письмо Минздрава СССР от 26 июля 1988 г. N 08-14/17-14 "О введении медицинской карты амбулаторного наркологического больного"
- Приложение 1. Форма N 025-5/у-88 "Медицинская карта амбулаторного наркологического больного"
Приложение 1. Форма N 025-5/у-88 "Медицинская карта амбулаторного наркологического больного"
Код по ОтКУД ....
Медицинская документация
форма N 025-5/у-88
утверждена Минздравом СССР
N 08-14/17-14 от 26.07.1988 г.
Дата постановки на учет_____________
Шифр по МКБ ________________________
Группа учета _______________________
Министерство здравоохранения СССР
М Ж
____________________________________________________________
(наименование лечебно-профилактического учреждения)
Медицинская карта амбулаторного наркологического больного
1. Ф.И.О.________________________________________________________________
2. Дата рождения_______________ 3. Домашний адрес________________________
4. Телефон дом.__________ сл._______ 5. Семейное положение_______________
6. Наличие детей _______________ 7. Место работы (учебы)_________________
(год рождения)
_________________________________________________________________________
(для неработающих указать: пенсионер, иждивенец,
_________________________________________________________________________
инвалид-группа инвал. и причина)
8. Должность _________________
I. Лист записи заключительных (уточненных) диагнозов
-------------------------------------------------------------------------
Дата |Заключительные (уточненные) | Впервые устан. | Подпись
(число, | диагнозы | диагноз отм. + | врача
месяц, год)| | |
-----------+----------------------------+-------------------+------------
| | |
-----------+----------------------------+-------------------+------------
| | |
-----------+----------------------------+-------------------+------------
| | |
-----------+----------------------------+-------------------+------------
| | |
-----------+----------------------------+-------------------+------------
| | |
-----------+----------------------------+-------------------+------------
| | |
-----------+----------------------------+-------------------+------------
| | |
-----------+----------------------------+-------------------+------------
| | |
-----------+----------------------------+-------------------+------------
| | |
-----------+----------------------------+-------------------+------------
| | |
-----------+----------------------------+-------------------+------------
| | |
-----------+----------------------------+-------------------+------------
| | |
-----------+----------------------------+-------------------+------------
| | |
-----------+----------------------------+-------------------+------------
| | |
-------------------------------------------------------------------------
II. Сигнальные отметки
1. Аллергии _____________________________________________________________
2. Сопутствующие заболевания ____________________________________________
3. Судимости ____________________________________________________________
(дата, срок, статья УК)
4. Принудительное лечение________________________________________________
(с .... по ..., в ЛТП, ИТУ, учрежд.
_________________________________________________________________________
здравоохр.-амб., стац.)
5. Увольнение по ст.33 КЗОТ РСФСР _______________________________________
(и соотв. статей союзн. респ.) (дата)
6. Ограничение дееспособности ___________________________________________
(дата, сведения о попечителе)
7. Лишение родительских прав ____________________________________________
(дата)
8. Психозы_______________________________________________________________
(дата)
9. Рецидивы _____________________________________________________________
(дата)
10. Сведения о нарушении режима трезвости________________________________
(дата, где и кем зафиксировано)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
III. Профессиональный маршрут
-------------------------------------------------------------------------
Дата | Место работы (учебы) | Должность | Изменения
-------+---------------------------+---------------------+---------------
| | |
-------+---------------------------+---------------------+---------------
| | |
-------+---------------------------+---------------------+---------------
| | |
-------+---------------------------+---------------------+---------------
| | |
-------+---------------------------+---------------------+---------------
| | |
-------+---------------------------+---------------------+---------------
| | |
-------+---------------------------+---------------------+---------------
| | |
-------+---------------------------+---------------------+---------------
| | |
-------+---------------------------+---------------------+---------------
| | |
-------+---------------------------+---------------------+---------------
| | |
-------+---------------------------+---------------------+---------------
| | |
-------+---------------------------+---------------------+---------------
| | |
-------+---------------------------+---------------------+---------------
| | |
-------+---------------------------+---------------------+---------------
| | |
-------+---------------------------+---------------------+---------------
| | |
-------------------------------------------------------------------------
IV. Первичный осмотр нарколога
Дата_______________ Время________________________________________________
Причина осмотра: самостоятельное обращение; направлен(а) милицией,
администрацией, леч.-проф. учреждением, другие___________________________
_________________________________________________________________________
(причина направления, кем доставлен)
Жалобы:
Соматический статус: Возраст - выглядит старше своих лет, моложе,
соответственно возрасту. Телосложение - нормостеническое, астеническое,
гиперстеническое, (истощение, ожирение) _________________________________
Кожные покровы: окраска ________; туpгop ______________; влажные, сухие;
пигментация, депигментация _____________________________________________;
(локализация)
высыпания_______________________________________________________________;
(локализация, характер)
следы старых и свежих повреждений, инъекций _____________________________
(характер,
_________________________________________________________________________
локализация)
Состояние конъюнктивы: блеск глаз, гиперемия, слезотечение _____________;
Состояние слизистых оболочек: влажные, сухие,; наличие налета __________;
(характер)
Состояние зубов:________________________________________________________;
Сердечно-сосудистая система. АД______; _______; пульс _______ уд. в мин.;
ритм - правильный, аритмия, экстрасистолия; тоны сердца - звучные,
приглушенные, глухие, акцент____________________________________________;
Дыхательная система. Насморк, кашель, чихание, одышка (___________ дых. в
мин.); хрипы сухие, влажные ____________________________________________;
Желудочно-кишечный тракт. Тошнота, рвота, анорексия, запоры, поносы; боли
при пальпации живота ___________________________________________________;
(локализация)
увеличение печени ___________; селезенка - не пальпируется, пальпируется.
Моче-выводящая система. Дизурические расстройства, поллакиурия, полиурия,
анурия. Симптом Пастернацкого - отрицательный, положительный (справа,
слева).
Половая сфера. Выделения из половых путей ______________________________;
снижение, повышение потенции, либидо ____________________________________
________________________________________________________________________.
Неврологический статус:
Чувствительность: не нарушена; анестезия, гипо-, гиперестезия, парестезия
________________________________________________________________________.
(локализация)
Двигательная сфера: не нарушена; парезы, параличи, расстройства походки,
координации _____________________________________________________________
(характеристика)
Зрачки: в норме; миоз; мидриаз; реакция на свет (в норме, вялая,
отсутствует); нистагм __________________________________________________.
(характеристика)
Тремор: век, языка, пальцев рук. Подергивания лицевой мускулатуры,
судороги или подергивания мышц конечностей, туловища; гипертонус,
гиперрефлексия _____________________; неточное выполнение координационных
(локализация)
проб (пальце-носовой), пяточно-коленной, указательной); неустойчивость в
позе Ромберга; смазанность речи, заикание, расстройство почерка.
Дермографизм: белый, красный.
Прочие сомато-неврологические нарушения. ________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Психический статус:
(продолжение психического статуса)
Анамнез субъективный
(при первичном осмотре)
Анамнез объективный
Дата ______________
Диагноз_________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Трудоспособность: Назначения:
- сохранена; ___________________________________
- нетрудоспособен(а) ___________________________________
с_______ по_______________ ___________________________________
справка ф.094/у N ________ ___________________________________
напр. в стационар ________ ___________________________________
______путевка N __________ ___________________________________
Группа учета______________ ___________________________________
Явка______________________ ___________________________________
Врач___________________________
V. Повторный осмотр нарколога
Ф.И.О.__________________________ Адрес __________________________________
Дата_____________ Время___________
Явился(лась) самостоятельно, по вызову; доставлен(а) родственниками,
милицией, администрацией, др.____________________________________________
Причина осмотра: контрольная явка, рецидив, др.__________________________
Жалобы:
Сомато-неврологический статус:
Психический статус:
Диагноз: _______________________________________________________________
________________________________________________________________________
Трудоспособность: Назначения:
- сохранена; ___________________________________
- нетрудоспособен(а) ___________________________________
с_______ по_______________ ___________________________________
справка ф.094/у N ________ ___________________________________
напр. в стационар ________ ___________________________________
______путевка N __________ ___________________________________
Группа учета______________ ___________________________________
Явка______________________ ___________________________________
Врач___________________________
VI. Осмотр психолога (первичный, повторный)
Дата_________________
Умственная работоспособность и продуктивность:
Аффективная сфера:
Волевая сфера:
Личность и межличностные отношения:
Социально-психологическая адаптация:
Поведение в эксперименте:
Установка на лечение:
Заключение: _____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Рекомендации: ___________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Психолог__________________________
VII. Эпикриз
(переводной, этапный, для ВКК)
Ф.И.О. больного__________________________________________________________
Состоит на учете по поводу_______________________________________________
_________________________________________________________________________
в ____________________________________с __________________________19 г.
(наименование леч.-проф. учреждения) (дата)
Проводилось лечение______________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Отношение к лечению и наблюдению: добросовестное, формальное; уклонение
от лечения, от наблюдения.
Наличие сопутствующей патологии:_________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Индивидуальные особенности:______________________________________________
(оценка качества ремиссии)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Сигнальные отметки:______________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Динамика на фоне лечения: _______________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Продолжительность ремиссии _______________Группа учета___________________
Рекомендации: ___________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Заключение:______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Дата _______ ________________ ________________
ВКК ________________ ________________
________________ ________________
(должность) (подпись)
VIII. Данные патронажа
-------------------------------------------------------------------------
Дата | Краткие сведения о больном | Кем проведен | Подпись
| | патронаж |
---------+-------------------------------+-----------------+-------------
| | |
---------+-------------------------------+-----------------+-------------
| | |
---------+-------------------------------+-----------------+-------------
| | |
---------+-------------------------------+-----------------+-------------
| | |
---------+-------------------------------+-----------------+-------------
| | |
---------+-------------------------------+-----------------+-------------
| | |
---------+-------------------------------+-----------------+-------------
| | |
---------+-------------------------------+-----------------+-------------
| | |
---------+-------------------------------+-----------------+-------------
| | |
---------+-------------------------------+-----------------+-------------
| | |
---------+-------------------------------+-----------------+-------------
| | |
---------+-------------------------------+-----------------+-------------
| | |
---------+-------------------------------+-----------------+-------------
| | |
---------+-------------------------------+-----------------+-------------
| | |
---------+-------------------------------+-----------------+-------------
| | |
---------+-------------------------------+-----------------+-------------
| | |
---------+-------------------------------+-----------------+-------------
| | |
---------+-------------------------------+-----------------+-------------
| | |
---------+-------------------------------+-----------------+-------------
| | |
---------+-------------------------------+-----------------+-------------
| | |
---------+-------------------------------+-----------------+-------------
| | |
-------------------------------------------------------------------------
IX. Взаимодействие с другими организациями
-------------------------------------------------------------------------
Дата | Организация | Вид взаимодействия | Должность | Подпись
| | | медработн. |
--------+-------------+----------------------+-------------+-------------
| | | |
--------+-------------+----------------------+-------------+-------------
| | | |
--------+-------------+----------------------+-------------+-------------
| | | |
--------+-------------+----------------------+-------------+-------------
| | | |
--------+-------------+----------------------+-------------+-------------
| | | |
--------+-------------+----------------------+-------------+-------------
| | | |
--------+-------------+----------------------+-------------+-------------
| | | |
--------+-------------+----------------------+-------------+-------------
| | | |
--------+-------------+----------------------+-------------+-------------
| | | |
--------+-------------+----------------------+-------------+-------------
| | | |
--------+-------------+----------------------+-------------+-------------
| | | |
--------+-------------+----------------------+-------------+-------------
| | | |
--------+-------------+----------------------+-------------+-------------
| | | |
--------+-------------+----------------------+-------------+-------------
| | | |
--------+-------------+----------------------+-------------+-------------
| | | |
--------+-------------+----------------------+-------------+-------------
| | | |
--------+-------------+----------------------+-------------+-------------
| | | |
--------+-------------+----------------------+-------------+-------------
| | | |
--------+-------------+----------------------+-------------+-------------
| | | |
--------+-------------+----------------------+-------------+-------------
| | | |
--------+-------------+----------------------+-------------+-------------
| | | |
-------------------------------------------------------------------------
X. Результаты диагностических исследований
и консультации специалистов
-------------------------------------------------------------------------
Дата | Вид исследования | Результат (заключение)
---------+--------------------+------------------------------------------
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
-------------------------------------------------------------------------