Приложение 1. Форма N 025-5/у-88 "Медицинская карта амбулаторного наркологического больного"

                                                        Код по ОтКУД ....

                                                 Медицинская документация

                                                       форма N 025-5/у-88

                                               утверждена Минздравом СССР

                                          N 08-14/17-14 от 26.07.1988 г.

 

Дата постановки на учет_____________

Шифр по МКБ ________________________

Группа учета _______________________

 

                    Министерство здравоохранения СССР

                                                               М     Ж

      ____________________________________________________________

           (наименование лечебно-профилактического учреждения)

 

        Медицинская карта амбулаторного наркологического больного

 

1. Ф.И.О.________________________________________________________________

2. Дата рождения_______________ 3. Домашний адрес________________________

4. Телефон дом.__________ сл._______ 5. Семейное положение_______________

6. Наличие детей _______________ 7. Место работы (учебы)_________________

                 (год рождения)

_________________________________________________________________________

            (для неработающих указать: пенсионер, иждивенец,

_________________________________________________________________________

                    инвалид-группа инвал. и причина)

8. Должность _________________

 

          I. Лист записи заключительных (уточненных) диагнозов

-----------+----------------------------+-------------------+------------

  Дата     |Заключительные (уточненные) |  Впервые устан.   |  Подпись

 (число,   |         диагнозы           |  диагноз отм. +   |   врача

месяц, год)|                            |                   |

-----------+----------------------------+-------------------+------------

           |                            |                   |

-----------+----------------------------+-------------------+------------

           |                            |                   |

-----------+----------------------------+-------------------+------------

           |                            |                   |

-----------+----------------------------+-------------------+------------

           |                            |                   |

-----------+----------------------------+-------------------+------------

           |                            |                   |

-----------+----------------------------+-------------------+------------

           |                            |                   |

-----------+----------------------------+-------------------+------------

           |                            |                   |

-----------+----------------------------+-------------------+------------

           |                            |                   |

-----------+----------------------------+-------------------+------------

           |                            |                   |

-----------+----------------------------+-------------------+------------

           |                            |                   |

-----------+----------------------------+-------------------+------------

           |                            |                   |

-----------+----------------------------+-------------------+------------

           |                            |                   |

-----------+----------------------------+-------------------+------------

           |                            |                   |

-----------+----------------------------+-------------------+------------

           |                            |                   |

-----------+----------------------------+-------------------+------------

 

                          II. Сигнальные отметки

 

1. Аллергии _____________________________________________________________

2. Сопутствующие заболевания ____________________________________________

3. Судимости ____________________________________________________________

                         (дата, срок, статья УК)

4. Принудительное лечение________________________________________________

                                 (с .... по ..., в ЛТП, ИТУ, учрежд.

_________________________________________________________________________

                         здравоохр.-амб., стац.)

5. Увольнение по ст.33 КЗОТ РСФСР _______________________________________

(и соотв. статей союзн. респ.)                     (дата)

 

6. Ограничение дееспособности ___________________________________________

                                      (дата, сведения о попечителе)

7. Лишение родительских прав ____________________________________________

                                               (дата)

8. Психозы_______________________________________________________________

                                    (дата)

9. Рецидивы _____________________________________________________________

                                    (дата)

10. Сведения о нарушении режима трезвости________________________________

                                          (дата, где и кем зафиксировано)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 

                      III. Профессиональный маршрут

 

-------+---------------------------+---------------------+---------------

Дата   |  Место работы (учебы)     |    Должность        |  Изменения

-------+---------------------------+---------------------+---------------

       |                           |                     |

-------+---------------------------+---------------------+---------------

       |                           |                     |

-------+---------------------------+---------------------+---------------

       |                           |                     |

-------+---------------------------+---------------------+---------------

       |                           |                     |

-------+---------------------------+---------------------+---------------

       |                           |                     |

-------+---------------------------+---------------------+---------------

       |                           |                     |

-------+---------------------------+---------------------+---------------

       |                           |                     |

-------+---------------------------+---------------------+---------------

       |                           |                     |

-------+---------------------------+---------------------+---------------

       |                           |                     |

-------+---------------------------+---------------------+---------------

       |                           |                     |

-------+---------------------------+---------------------+---------------

       |                           |                     |

-------+---------------------------+---------------------+---------------

       |                           |                     |

-------+---------------------------+---------------------+---------------

       |                           |                     |

-------+---------------------------+---------------------+---------------

       |                           |                     |

-------+---------------------------+---------------------+---------------

       |                           |                     |

-------+---------------------------+---------------------+---------------

 

                     IV. Первичный осмотр нарколога

 

Дата_______________ Время________________________________________________

Причина осмотра: самостоятельное обращение; направлен(а) милицией,

администрацией, леч.-проф. учреждением, другие___________________________

_________________________________________________________________________

                  (причина направления, кем доставлен)

Жалобы:

 

Соматический статус:   Возраст  -  выглядит  старше  своих  лет,  моложе,

соответственно возрасту.  Телосложение - нормостеническое,  астеническое,

гиперстеническое, (истощение, ожирение) _________________________________

Кожные покровы:  окраска ________; туpгop ______________; влажные, сухие;

пигментация, депигментация _____________________________________________;

                                           (локализация)

высыпания_______________________________________________________________;

                         (локализация, характер)

следы старых и свежих повреждений, инъекций _____________________________

                                                       (характер,

_________________________________________________________________________

                               локализация)

Состояние конъюнктивы: блеск глаз, гиперемия, слезотечение _____________;

Состояние слизистых оболочек: влажные, сухие,; наличие налета __________;

                                                               (характер)

Состояние зубов:________________________________________________________;

Сердечно-сосудистая система. АД______; _______; пульс _______ уд. в мин.;

ритм -  правильный,  аритмия,  экстрасистолия;  тоны  сердца  -  звучные,

приглушенные, глухие, акцент____________________________________________;

Дыхательная система. Насморк, кашель, чихание, одышка (___________ дых. в

мин.); хрипы сухие, влажные ____________________________________________;

Желудочно-кишечный тракт. Тошнота, рвота, анорексия, запоры, поносы; боли

при пальпации живота ___________________________________________________;

                                      (локализация)

увеличение печени ___________; селезенка - не пальпируется, пальпируется.

Моче-выводящая система. Дизурические расстройства, поллакиурия, полиурия,

анурия.  Симптом  Пастернацкого  -  отрицательный, положительный (справа,

слева).

Половая сфера. Выделения из половых путей ______________________________;

снижение, повышение потенции, либидо ____________________________________

________________________________________________________________________.

Неврологический статус:

Чувствительность: не нарушена; анестезия, гипо-, гиперестезия, парестезия

________________________________________________________________________.

                              (локализация)

Двигательная сфера:  не нарушена; парезы, параличи, расстройства походки,

координации _____________________________________________________________

                                 (характеристика)

Зрачки: в норме; миоз; мидриаз; реакция на свет (в норме, вялая,

отсутствует); нистагм __________________________________________________.

                                        (характеристика)

Тремор: век, языка, пальцев рук. Подергивания лицевой мускулатуры,

судороги или подергивания мышц конечностей, туловища; гипертонус,

гиперрефлексия _____________________; неточное выполнение координационных

                   (локализация)

проб (пальце-носовой),  пяточно-коленной, указательной); неустойчивость в

позе Ромберга; смазанность речи, заикание, расстройство почерка.

Дермографизм: белый, красный.

Прочие сомато-неврологические нарушения. ________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 

Психический статус:

 

                   (продолжение психического статуса)

 

                          Анамнез субъективный

                         (при первичном осмотре)

 

                           Анамнез объективный

        Дата ______________

 

Диагноз_________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Трудоспособность:                                  Назначения:

- сохранена;                         ___________________________________

- нетрудоспособен(а)                 ___________________________________

с_______ по_______________           ___________________________________

справка ф.094/у N ________           ___________________________________

напр. в стационар ________           ___________________________________

______путевка N __________           ___________________________________

Группа учета______________           ___________________________________

Явка______________________           ___________________________________

 

                     Врач___________________________

 

                      V. Повторный осмотр нарколога

 

Ф.И.О.__________________________ Адрес __________________________________

Дата_____________ Время___________

Явился(лась) самостоятельно, по вызову; доставлен(а) родственниками,

милицией, администрацией, др.____________________________________________

Причина осмотра: контрольная явка, рецидив, др.__________________________

Жалобы:

 

Сомато-неврологический статус:

 

Психический статус:

 

Диагноз: _______________________________________________________________

________________________________________________________________________

Трудоспособность:                                  Назначения:

- сохранена;                         ___________________________________

- нетрудоспособен(а)                 ___________________________________

с_______ по_______________           ___________________________________

справка ф.094/у N ________           ___________________________________

напр. в стационар ________           ___________________________________

______путевка N __________           ___________________________________

Группа учета______________           ___________________________________

Явка______________________           ___________________________________

 

                     Врач___________________________

 

               VI. Осмотр психолога (первичный, повторный)

 

Дата_________________

Умственная работоспособность и продуктивность:

 

Аффективная сфера:

 

Волевая сфера:

 

Личность и межличностные отношения:

 

Социально-психологическая адаптация:

 

Поведение в эксперименте:

Установка на лечение:

Заключение: _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Рекомендации: ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 

                   Психолог__________________________

 

                              VII. Эпикриз

                      (переводной, этапный, для ВКК)

 

Ф.И.О. больного__________________________________________________________

Состоит на учете по поводу_______________________________________________

_________________________________________________________________________

в ____________________________________с __________________________19   г.

(наименование леч.-проф. учреждения)               (дата)

Проводилось лечение______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 

Отношение к лечению и наблюдению:  добросовестное,  формальное; уклонение

от лечения, от наблюдения.

Наличие сопутствующей патологии:_________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 

Индивидуальные особенности:______________________________________________

                                     (оценка качества ремиссии)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 

Сигнальные отметки:______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 

Динамика на фоне лечения: _______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 

Продолжительность ремиссии _______________Группа учета___________________

Рекомендации: ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 

Заключение:______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 

Дата _______                        ________________     ________________

                     ВКК            ________________     ________________

                                    ________________     ________________

                                       (должность)           (подпись)

 

                         VIII. Данные патронажа

---------+-------------------------------+-----------------+-------------

  Дата   |  Краткие сведения о больном   |   Кем проведен  |   Подпись

         |                               |     патронаж    |

---------+-------------------------------+-----------------+-------------

         |                               |                 |

---------+-------------------------------+-----------------+-------------

         |                               |                 |

---------+-------------------------------+-----------------+-------------

         |                               |                 |

---------+-------------------------------+-----------------+-------------

         |                               |                 |

---------+-------------------------------+-----------------+-------------

         |                               |                 |

---------+-------------------------------+-----------------+-------------

         |                               |                 |

---------+-------------------------------+-----------------+-------------

         |                               |                 |

---------+-------------------------------+-----------------+-------------

         |                               |                 |

---------+-------------------------------+-----------------+-------------

         |                               |                 |

---------+-------------------------------+-----------------+-------------

         |                               |                 |

---------+-------------------------------+-----------------+-------------

         |                               |                 |

---------+-------------------------------+-----------------+-------------

         |                               |                 |

---------+-------------------------------+-----------------+-------------

         |                               |                 |

---------+-------------------------------+-----------------+-------------

         |                               |                 |

---------+-------------------------------+-----------------+-------------

         |                               |                 |

---------+-------------------------------+-----------------+-------------

         |                               |                 |

---------+-------------------------------+-----------------+-------------

         |                               |                 |

---------+-------------------------------+-----------------+-------------

         |                               |                 |

---------+-------------------------------+-----------------+-------------

         |                               |                 |

---------+-------------------------------+-----------------+-------------

         |                               |                 |

---------+-------------------------------+-----------------+-------------

         |                               |                 |

---------+-------------------------------+-----------------+-------------

 

              IX. Взаимодействие с другими организациями

--------+-------------+----------------------+-------------+-------------

 Дата   | Организация | Вид взаимодействия   |  Должность  |    Подпись

        |             |                      |  медработн. |

--------+-------------+----------------------+-------------+-------------

        |             |                      |             |

--------+-------------+----------------------+-------------+-------------

        |             |                      |             |

--------+-------------+----------------------+-------------+-------------

        |             |                      |             |

--------+-------------+----------------------+-------------+-------------

        |             |                      |             |

--------+-------------+----------------------+-------------+-------------

        |             |                      |             |

--------+-------------+----------------------+-------------+-------------

        |             |                      |             |

--------+-------------+----------------------+-------------+-------------

        |             |                      |             |

--------+-------------+----------------------+-------------+-------------

        |             |                      |             |

--------+-------------+----------------------+-------------+-------------

        |             |                      |             |

--------+-------------+----------------------+-------------+-------------

        |             |                      |             |

--------+-------------+----------------------+-------------+-------------

        |             |                      |             |

--------+-------------+----------------------+-------------+-------------

        |             |                      |             |

--------+-------------+----------------------+-------------+-------------

        |             |                      |             |

--------+-------------+----------------------+-------------+-------------

        |             |                      |             |

--------+-------------+----------------------+-------------+-------------

        |             |                      |             |

--------+-------------+----------------------+-------------+-------------

        |             |                      |             |

--------+-------------+----------------------+-------------+-------------

        |             |                      |             |

--------+-------------+----------------------+-------------+-------------

        |             |                      |             |

--------+-------------+----------------------+-------------+-------------

        |             |                      |             |

--------+-------------+----------------------+-------------+-------------

        |             |                      |             |

--------+-------------+----------------------+-------------+-------------

        |             |                      |             |

--------+-------------+----------------------+-------------+-------------

 

               X. Результаты диагностических исследований

                       и консультации специалистов

---------+--------------------+------------------------------------------

  Дата   |  Вид исследования  |         Результат (заключение)

---------+--------------------+------------------------------------------

         |                    |

         |                    |

         |                    |

         |                    |

         |                    |

         |                    |

         |                    |

         |                    |

         |                    |

         |                    |

         |                    |

         |                    |

         |                    |

         |                    |

         |                    |

         |                    |

         |                    |

         |                    |

         |                    |

         |                    |

         |                    |

         |                    |

         |                    |

         |                    |

         |                    |

         |                    |

         |                    |

         |                    |

---------+--------------------+------------------------------------------