Приложение 1. Методические указания по проведению эпидемиологического надзора за столбняком

Приложение 1

к приказу Минздрава РФ

от 17 мая 1999 г. N 174

Методические указания
по проведению эпидемиологического надзора за столбняком

ГАРАНТ:

См. также Санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1.2.3113-13 "Профилактика столбняка", утвержденные постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 22 октября 2013 г. N 59

Эпидемиологический надзор за столбняком предусматривает мониторинг за эпидемической ситуацией для выработки на этой основе оптимальных управленческих решений, направленных на дальнейшее снижение заболеваемости столбняком и доведения ее до практической ликвидации.

Система эпидемиологического надзора включает:

1. Выявление и эпидемиологическое обследование каждого случая столбняка.

2. Оперативный и ретроспективный анализ заболеваемости на отдельных территориях с учетом распределения по полу, возрасту и профессиональной принадлежности.

3. Контроль за своевременностью и качеством проведения активной иммунизации и экстренной иммунопрофилактики при травмах.

4. Серологический контроль за иммуноструктурой привитого населения. Эпидемиологический надзор осуществляется как на уровне субъектов Российской Федерации, так и на муниципальном уровне. Специалисты лечебно-профилактических учреждений, выявившие больных столбняком, информируют центры госсанэпиднадзора и представляют экстренное извещение в течение 24 часов, а также отвечают за раннее выявление больных и их лечение. Специалисты центров госсанэпиднадзора в субъектах Российской Федерации обеспечивают эпидемиологическое расследование каждого случая столбняка, проведение (при необходимости) бактериологических исследований на наличие возбудителя столбняка, анализируют результаты эпидемиологического расследования.

1. Эпидемиологический анализ заболеваемости

Эпидемиологический анализ заболеваемости проводится раздельно - по городам и в сельской местности, включая оценку основных тенденций и динамику заболеваемости столбняком как в целом по территории, так и по входящим в нее административным единицам.

Анализ заболеваемости проводится по возрастным, профессиональным группам, с учетом сезонных колебаний уровня заболеваемости и ее цикличности. Оценивается клиническое течение столбняка, тяжесть заболевания, летальность. Проводится анализ причин смертельных исходов.

2. Наблюдение за охватом прививками населения на отдельных территориях

Контроль за своевременностью и качеством плановой иммунизации детей, прививаемых ассоциированными препаратами против дифтерии, коклюша и столбняка (АКДС-вакцина, АДС или АДС-М анатоксины) осуществляется лечебно-профилактическими учреждениями и центрами госсанэпиднадзора в соответствии с нормативно-распорядительными документами Минздрава России (Приказ Минздрава России N 375 от 18.12.97 "О календаре профилактических прививок" и информационное письмо N 2510/2801-98-32 от 27.03.98 "О внедрении приказа Минздрава России "О календаре профилактических прививок" от 18.12.97 N 375)

3. Слежение за иммунологической структурой населения

Иммунологический контроль является составной частью эпидемиологического надзора за столбняком. Он позволяет оценить защищенность различных контингентов, достоверно судить о привитости и качестве проведенной иммунизации, а также о длительности сохранения иммунитета; выявить наиболее пораженные группы населения и охарактеризовать территории с различной степенью риска возникновения инфекции.

Плановый и экстренный иммунологический контроль осуществляется едиными серологическими методами, наиболее адекватными из которых для оценки противостолбнячного иммунитета является реакция пассивной гемагглютинации (РПГА). Для этих целей используют коммерческие стандартные диагностикумы:

- диагностикум эритроцитарный столбнячный (дифтерийный) антигенный жидкий (АООТ "Биомед" им.И.И.Мечникова, Москва). Инструкция по применению диагностикума утверждена Минздравом России 27.12.89;

- диагностикум эритроцитарный столбнячный (дифтерийный) антигенный (анатоксинный) концентрированный консервированный жидкий (НПО "Микроанализ", 113447, Москва, ул. Б.Черемушкинская, д.6а). Инструкция по применению диагностикума утверждена Минздравом России 27.04.97.

Серологический контроль проводится среди разных возрастных, профессиональных и социальных групп населения в городской и сельской местности с различными уровнями заболеваемости. Формирование выборки определяется эпидемиологом. Число обследованных зависит от общей численности населения в данном населенном пункте: в коллективах до 100 человек необходимо обследовать не менее 10-15%; 1000 человек - 5-10%; до 10 000 человек и более - 1 процент.

Индикаторными группами, свидетельствующими о состоянии противостолбнячного иммунитета, являются:

- дети до 3-х лет, получившие первичный вакцинальный комплекс;

- дети 9-10 лет, получившие II ревакцинацию против столбняка;

- подростки 16-17 лет, получившие III ревакцинацию против столбняка;

- взрослые, подлежащие ревакцинации против столбняка в плановом порядке или по эпидпоказаниям, в различных возрастных группах: 18-27 лет; 28-37 лет; 38-47 лет; 48-57 лет; 58 и старше.

В каждой возрастной группе необходимо исследовать 50-100 образцов сывороток крови.

Результаты серологических исследований позволяют выявить процент серонегативных и лиц с низким уровнем иммунитета.

Выявление в каждой возрастной группе до 10 % серонегативных и лиц с низким уровнем иммунитета (1:10-1:20) свидетельствует о проведенной иммунизации населения.

В случае повышения этого показателя в той или иной возрастной группе свыше 10% необходимо провести серологическое обследование всех лиц этой возрастной группы. Выявленные серонегативные и лица с низким уровнем иммунитета подлежат ревакцинации.

При этом выбор препарата для иммунизации зависит от состояния противодифтерийного иммунитета, которое определяют параллельно с противостолбнячным иммунитетом в одних и тех же пробах сыворотки крови (таб. 3 и 4 Приложения 2 настоящего Приказа).

Результаты серологических исследований вносятся в сертификат профилактических прививок, в историю развития ребенка или амбулаторную карту взрослого, а также в формы учета состояния активной иммунизации и экстренной профилактики столбняка (таб.1).

Таблица 1

Состояние активной иммунизации против столбняка

Возрастные и профес- сиональные группы	Численность континген- тов	Полностью привиты (ревакцинированы в течение 10 лет)	Вакцинированы в течение по- следних 2 лет без ревакцинации	Ревакциниро- ваны 10 лет тому назад
1	2	3	4	5

Всего не привито	В т.ч. по причинам			Подлежат прививкам
	медотвод	отказ	не охвачены	вакцинация	ревакцинация
6	7	8	9	10	11

4. Иммунологический контроль при экстренной профилактике столбняка

При отсутствии достоверных сведений о прививках состояние противостолбнячного иммунитета оценивается непосредственно в момент обращения больного по поводу травмы.

Схема выбора экстренной профилактики основывается на результатах определения уровня специфического антитоксина в сыворотке крови пациента с травмой, либо - на косвенных критериях факта проведения прививки против столбняка (возраст, пол, отсутствие противопоказаний, служба в армии и пр.).

Титр столбнячного антитоксина в сыворотке крови может быть определен в течение 1,5-2 часов с момента обращения больного в лечебно-профилактическое учреждение для оказания травматологической помощи. Достаточный для исследования объем крови 0,2 мл - может быть получен из раны или одновременно со взятием крови из пальца для проведения любого клинического анализа.

Забор крови осуществляется в капилляр или пробирку, которую оставляют при комнатной температуре или в бытовом холодильнике на 15-20 минут, после чего надосадочную над эритроцитами жидкость (сыворотку) используют для проведения серологических исследований. При взятии крови из вены используют стандартный способ отделения сыворотки крови.

Определение столбнячного антитоксина в сыворотке крови больного осуществляется в РПГА в соответствии с инструкциями по применению диагностикумов.

Исходное разведение испытуемой сыворотки: 1:5-1:10. В зависимости от цели определения титров число двукратных разведений может быть ограничено 2-4 лунками (экспресс-скрининг для выявления неиммунных или обладающих антителами в низких титрах) или полным рядом - для отведения от прививок лиц, обладающих высокой концентрацией антитоксина в сыворотке крови. Минимальный титр столбнячного антитоксина, свидетельствующий о проведенной иммунизации равен 1:20.

Тактика проведения экстренной иммунопрофилактики в зависимости от иммунного статуса больного определена Методическими указаниями по специфической профилактике столбняка (Приложение 2 настоящего Приказа).

Для обоснованного выбора вакцинного препарата целесообразно одновременно проводить определение дифтерийного антитоксина в той же пробе сыворотки, где оценивается противостолбнячный иммунитет.

5. Лабораторная диагностика столбняка

Исследование на присутствие столбнячного микроба (с. tetani) проводят в следующих случаях:

- для подтверждения клинического диагноза столбняка у больного или умершего;

- для проверки на стерильность перевязочного, шовного материалов и изделий медицинского назначения, предназначенных для парентерального введения;

- для оценки состояния окружающей среды и эпидзначимых объектов (почва, пыль, воздух в операционных и перевязочных и т.п.).

Так как клиническая картина столбняка бывает весьма характерна, лабораторная диагностика может служить для подтверждения диагноза чаще всего ретроспективно, поскольку манифестная клиника обычно свидетельствует о далеко зашедшем процессе.

Бактериологическое исследование трупного и патологического материала от больных, а также различных объектов внешней среды на наличие возбудителя столбняка проводится в соответствии с методиками изложенными в "Руководстве по микробиологической диагностике инфекционных болезней" (Москва, 1973 г.).

Серологические исследования больных столбняком не имеют диагностического значения.

Слежение за экологией возбудителя столбняка во внешней среде в целях характеристики территориальных особенностей его распространения планируется и проводится в соответствии со специальными распоряжениями центров госсанэпиднадзора в субъектах Российской Федерации на основании данных эпидемиологического анализа.

6. Организация и проведение эпидемиологического расследования случаев заболевания столбняком

В системе мероприятий по профилактике столбняка важное значение имеет качественное расследование каждого случая заболевания, которое проводится специалистами центров госсанэпиднадзора и специалистами, оказывающими экстренную медицинскую помощь. Материалы расследования способствуют целенаправленному планированию лечебно-профилактических мероприятий с учетом конкретных условий отдельных территорий.

Организация и проведение эпидемиологического расследования

Задачами эпидемиологического расследования случаев заболевания столбняком являются установление обстоятельств, при которых произошло заражение, оценка своевременности, качества проведенных лечебно-профилактических мероприятий, состояния организации мероприятий по профилактике столбняка.

Анализ полученных материалов должен служить основанием для проведения мероприятий организационного характера и при необходимости - разработки дополнительных мероприятий по профилактике столбняка.

Данные проведенного расследования вносятся в карту эпидобследования очага инфекционного заболевания (ф. N 357/У). В карту заносятся следующие данные:

1. Наличие в анамнезе травмы (ожог, обморожение, внебольничный аборт, хирургические операции, роды на дому, укусы диких и домашних животных, хронические язвы наружных покровов);

2. Дата, место и обстоятельства и получения травмы, ожога и т.д. (число, месяц, год);

3. Вид травмы (бытовая, производственная, сельскохозяйственная, дорожная, спортивная, прочие);

4. Локализация травмы (нижние, верхние конечности, голова, шея, корпус);

5. Характеристика раны - колотая, резаная, рваная, ушибленная, огнестрельная;

6. Обращение по поводу травмы за медпомощью - да, нет;

7. Место обращения по поводу травмы - указать полное наименование лечебно-профилактического учреждения;

8. Хирургическая обработка раны - да, нет;

9. Специфическая профилактика - да, нет;

10. Введение ПСС (количество ME), дата;

11. Введение АС (доза), дата;

12. Введение ПСС + АС (количество ME, доза), дата;

13 Введение ПСЧИ (количество ME), дата;

14. Наличие прививок против столбняка до развития заболевания - срок их проведения, препарат, доза, серия, контрольный номер;

15. Состояние здоровья (перенесенные заболевания) в ближайшие сроки (1-3 мес.) до иммунизации, в момент ее проведения и после нее;

16. Причины отсутствия прививок против столбняка (медицинские противопоказания, отказ);

17. Организация проверки работы по профилактике столбняка на территории (организационные мероприятия, состояние клинической диагностики, активной иммунизации, экстренной профилактики);

18. Выводы, предложения;

17. Дата проведения расследования;

18. Подписи: врач-эпидемиолог

хирург-травматолог.

Руководитель Департамента госсанэпиднадзора

А.А.Монисов