Приложение 2. Методические указания по специфической профилактике столбняка

Приложение 2

к приказу Минздрава РФ

от 17 мая 1999 г. N 174

Методические указания
по специфической профилактике столбняка

Наиболее эффективным методом предупреждения столбняка является активная иммунизация столбнячным анатоксином (АС-анатоксином). Защита от столбняка у детей обычно создается путем иммунизации АКДС-вакциной или АДС-анатоксином, у подростков и взрослых - АДС-М-анатоксином или АС-анатоксином.

После законченного курса иммунизации организм человека в течение длительного срока (порядка 10 лет) сохраняет способность к быстрой (в течение 2-3 дней) выработке антитоксинов в ответ на повторное введение препаратов, содержащих АС-анатоксин.

Законченный курс активной иммунизации включает первичную вакцинацию и первую ревакцинацию. Для поддержания иммунитета против столбняка на достаточном уровне необходимо периодически с интервалом 10 лет проводить ревакцинацию путем однократного введения препаратов, содержащих АС-анатоксин.

Для предупреждения возникновения столбняка в случае травм необходимо проводить экстренную профилактику.

Экстренная иммунопрофилактика осуществляется дифференцированно в зависимости от предшествующей иммунизации пациента против столбняка путем введения АС-анатоксина и АДС-М-анатоксина (экстренная ревакцинация), либо с помощью активно-пассивной иммунизации путем одновременного введения АС-анатоксина и противостолбнячной сыворотки (ПСС) или иммуноглобулина (ПСЧИ).

Экстренная активно-пассивная профилактика у ранее непривитых людей не гарантирует во всех случаях предупреждение столбняка, кроме того, она сопряжена с риском немедленных и отдаленных реакций, а также осложнений в ответ на введение ПСС. Для исключения повторного введения ПСС в случае новых травм всем лицам, получившим активно-пассивную профилактику, необходимо обязательно закончить курс активной иммунизации путем однократной ревакцинации АС-анатоксином или АДС-М-анатоксина.

1. Препараты, применяемые для плановой активной иммунизации против столбняка

- Адсорбированная коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина (АКДС), содержащая в 1 мл 20 млрд инактивированных коклюшных микробных клеток, 30 флокулирующих единиц (Lf) дифтерийного и 10 единиц связывания (ЕС) столбнячного анатоксина.

- Адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин (АДС), содержащий в 1 мл 60 Lf дифтерийного и 20 ЕС столбнячного анатоксинов.

- Адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин с уменьшенным содержанием антигенов (АДС-М), содержащий в 1 мл 10 Lf дифтерийного и 10 ЕС столбнячного анатоксинов.

- Адсорбированный столбнячный анатоксин (АС), содержащий в 1 мл 20 ЕС.

2. Препараты, применяемые при экстренной иммунопрофилактике столбняка

- Адсорбированный столбнячный анатоксин (АС).

- Адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин с уменьшенным содержанием антигенов (АДС-М).

- Сыворотка противостолбнячная лошадиная очищенная концентрированная жидкая (ПСС). Одна профилактическая доза ПСС составляет 3000 ME (Международных единиц).

- Иммуноглобулин противостолбнячный человека (ПСЧИ). Одна профилактическая доза ПСЧИ составляет 250 ME.

3. Контингенты, подлежащие активной иммунизации против столбняка

Иммунизации подлежат все лица, не имеющие противопоказаний. Активную иммунизацию проводят препаратами, содержащими столбнячный анатоксин, в соответствии с приказом Минздрава России N 375 от 18.12.97. "О календаре профилактических прививок" и в соответствии с Инструкциями по применению препаратов. Основные схемы иммунизации взрослых и детей приведены в таблицах 3 и 4.

4. Экстренная профилактика столбняка

Экстренную профилактику столбняка проводят при:

- травмах с нарушением целостности кожных покровов и слизистых оболочек;

- обморожениях и ожогах (термических, химических, радиационных) второй, третьей и четвертой степени;

- проникающих повреждениях желудочно-кишечного тракта;

- внебольничных абортах;

- родах вне медицинских учреждений;

- гангрене или некрозе тканей любого типа, длительно текущих абсцессах, карбункулах;

- укусах животными.

Экстренная профилактика столбняка заключается в первичной хирургической обработке раны и одновременной специфической иммунопрофилактике. Экстренную иммунопрофилактику столбняка следует проводить как можно раньше и вплоть до 20 дня с момента получения травмы, учитывая длительность инкубационного периода при заболевании столбняком.

4.1. Назначение препаратов для экстренной иммунопрофилактики столбняка проводится дифференцированно в зависимости от наличия документального подтверждения о проведении профилактической прививки или данных иммунологического контроля напряженности противостолбнячного иммунитета, а также с учетом характера травмы (таблицы 5 и 6).

4.1.1. Введение препаратов не проводится:

- детям и подросткам, имеющим документальное подтверждение о проведении плановых профилактических прививок в соответствии с возрастом, независимо от срока, прошедшего после очередной прививки;

- взрослым людям, имеющим документальное подтверждение о проведенном полном курсе иммунизации не более 5 лет назад;

- лицам, имеющим, по данным экстренного иммунологического контроля, титр столбнячного антитоксина в сыворотке крови выше 1:160 по данным РПГА, что соответствует титру выше 0,1 МЕ/мл по данным биологической реакции нейтрализации - РН (защитный титр).

4.1.2. Вводят только 0,5 мл. АС-анатоксина:

- детям и подросткам, имеющим документальное подтверждение о проведении курса плановых профилактических прививок без последней возрастной ревакцинации, независимо от срока последней прививки;

- взрослым людям, имеющим документальное подтверждение о проведенном полном курсе иммунизации более 5 лет назад;

- лицам всех возрастов, получившим две прививки не более 5 лет назад, либо одну прививку не более 2 лет назад;

- детям с 5-месячного возраста, подросткам, военнослужащим срочной службы и отслужившим в армии установленный срок, прививочный анамнез которых не известен, а противопоказаний к проведению прививок не было;

- лицам, имеющим, по данным экстренного иммунологического контроля титр столбнячного анатоксина в пределах в пределах 1:20-1:80 по данным РПГА или в пределах 0,01-0,1 МЕ/мл по данным РН.

Вместо 0,5 мл. АС можно вводить 0,5 мл. АДС-М, если необходима иммунизация этим препаратом.

4.1.3. При проведении активно-пассивной профилактики столбняка вводится 1 мл. АС, затем другим шприцем в другой участок тела - ПСЧИ (250 ME) или после проведения внутрикожной пробы - ПСС (3000 ME). Активно-пассивная профилактика проводится:

- лицам всех возрастов, получившим две прививки более 5 лет назад, либо одну прививку более 2 лет назад;

- непривитым лицам, а также лицам, не имеющим документального подтверждения о прививках, исключая контингенты, указанные в п.4.1.2.;

- лицам, имеющим, по данным экстренного иммунологического контроля, титр столбнячного антитоксина менее 1:20 по данным РПГА или менее 0,01 МЕ/мл по данным РН.

Все лица, получившие активно-пассивную профилактику столбняка, для завершения курса иммунизации в период от 6 месяцев до 2-х лет должны быть ревакцинированы 0,5 мл АС или 0,5 АДС-М.

Не привитым по разным причинам детям до 5 месяцев вводят только 250 ME ПСЧИ или (при отсутствии ПСЧИ) - 3000 ME ПСС.

4.2. Экстренная профилактика столбняка при повторных травмах.

Лицам, которые при травме в соответствии с их прививочным анамнезом получили только АС (АДС-М), при повторных травмах проводят экстренную профилактику как ранее привитым в соответствии с правилами, изложенными в п.п.4.1.1. и 4.1.2, но не чаще, чем 1 раз в 5 лет.

4.3. Экстренная профилактика столбняка у родильниц и новорожденных в случае родов вне стационара.

Экстренную специфическую профилактику столбняка у родильниц проводят в соответствии с п.4.1.

Новорожденным, родившимся от матерей, иммунный статус которых соответствует положениям, изложенным в п.4.1.1., экстренную профилактику не проводят. Всем остальным новорожденным, родившимся вне стационара, вводят 250 ME ПСЧИ или (при отсутствии ПСЧИ) - 3000 ME ПСС.

4.4. Экстренная профилактика столбняка при радиационно-термических поражениях

Взрослым, получившим лучевые ожоги вследствие радиационного поражения, независимо от предшествующей иммунизации против столбняка, вводят 1 мл АС и 250 ME ПСЧИ.

4.5. Экстренная профилактика столбняка при укусах животными

При укусах животными экстренную профилактику столбняка проводят в соответствии с правилами, изложенными в п.4.1.

При необходимости одновременно можно осуществлять курс антирабических прививок. При назначении антирабического иммуноглобулина проба на чувствительность к лошадиному белку проводится с разведенным 1:100 антирабическим гаммаглобулином из сыворотки лошади, в таких случаях внутрикожную пробу с разведенной 1:100 лошадиной сывороткой не ставят.

5. Противопоказания к применению специфических средств экстренной профилактики столбняка

5.1. Основными противопоказаниями к применению средств специфической профилактики столбняка является:

- повышенная чувствительность к соответствующему препарату;

- беременность (в первой половине противопоказано введение АС (АДС-М) и ПСС, во второй половине - ПСС);

5.2. У лиц, имевших противопоказания к введению АС (АДС-М) и ПСС, возможность проведения экстренной профилактики с помощью ПСЧИ определяется лечащим врачом.

5.3. Состояние алкогольного опьянения не является противопоказанием к экстренной профилактике.

6. Условия и техника проведения экстренной профилактики столбняка

Учитывая, что после введения ПСС и препаратов, содержащих столбнячный анатоксин, у особо чувствительных людей может развиться шок, за каждым привитым необходимо организовать медицинское наблюдение в течение часа после проведения прививки, а помещение, в котором проводятся прививки, должно быть обеспечено средствами противошоковой терапии.

Больного следует информировать, что в случае возникновения после проведения прививки сильного недомогания, сопровождающегося головной болью, температурой или местной реакцией с отеком и покраснением или появлением симптомов сывороточной болезни, он должен немедленно обратиться за медицинской помощью.

6.1. Экстренную профилактику столбняка осуществляют с соблюдением следующих правил:

6.1.1. перед введением ампулу с препаратом тщательно просматривают. Препарат не подлежит применению в следующих случаях:

- при отсутствии на ампуле этикетки;

- при отсутствии на этикетке полных сведений о препарате;

- при наличии трещин на ампуле;

- при наличии неразбивающихся хлопьев, осадка или посторонних включении (волокна, пригар и др.);

- в случае истекшего срока годности препарата;

- в случае неправильного хранения препарата.

6.1.2. непосредственно перед введением АС ампулу встряхивают до получения гомогенной взвеси;

6.1.3. при вскрытии ампулу до и после надреза напильником протирают стерильной ватой, смоченной спиртом. Вскрытую ампулу с АС или ПСС можно хранить, накрыв стерильной салфеткой в течение не более 30 минут;

6.1.4. препараты набирают в шприц из ампулы длинной иглой с широким просветом. Для инъекции используют обязательно другую иглу;

6.1.5. кожу на месте укола дезинфицируют 70%-ным спиртом: после введения препарата место укола смазывают йодом или спиртом.

6.2. Экстренная профилактика путем ревакцинации АС (п.4.1.2.)

АС вводят в количестве 0,5 мл. в соответствии с инструкцией к препарату. Если позволяет локализация раны, предпочтительно вводить АС-анатоксин в регион ее расположения путем подкожного обкалывания.

6.3. Активно-пассивная профилактика столбняка (п.4.1.3.)

АС вводят в количестве 1 мл, в соответствии с инструкцией к препарату. Одновременно в другой участок тела вводят ПСЧИ 250 ME внутримышечно, при отсутствии ПСЧИ вводят 3000 ME ПСС.

6.4. Перед введением ПСС в обязательном порядке ставят внутрикожную пробу с лошадиной сывороткой, разведенной 1:100 для определения чувствительности к белкам сыворотки лошади (ампула маркирована красным цветом).

Внутрикожную пробу не ставят, если пострадавшему в течение 1-3 дней перед введением ПСС, проба была проведена с разведенным 1:100 антирабическим гаммаглобулином из сыворотки лошади в связи с необходимостью введения антирабического гаммаглобулина.

Для постановки пробы используют индивидуальную ампулу, а также стерильные шприцы с делениями на 0,1 мл. и тонкую иглу. Разведенную 1:100 сыворотку вводят внутрикожно в сгибательную поверхность предплечья в объеме 0,1 мл. Учет реакции проводят через 20 минут. Проба считается отрицательной, если диаметр отека или покраснения на месте введения меньше 1,0 см. Проба считается положительной, если отек или покраснение достигают в диаметре 1,0 см и более.

При отрицательной кожной пробе, ПСС (из ампулы, маркированной синим цветом) вводят подкожно в объеме 0,1 мл. При отсутствии реакции через 30 минут, вводят стерильным шприцем остальную дозу сыворотки. В течение этого времени вскрытая ампула с ПСС должна быть закрыта стерильной салфеткой.

Примечание. Лицам с аллергическими заболеваниями и реакциями на различные аллергены, а также получавшим ранее препараты, содержащие лошадиную сыворотку (ПСС и другие) или гетерологичные гаммаглобулины (антирабический, противоэнцефалитный и др.) перед введением основной дозы ПСС рекомендуется ввести антигистаминные препараты.

Лицам с положительной реакцией на внутрикожное введение 0,1 мл разведенной 1:100 лошадиной сыворотки или имевшим реакцию на подкожное введение 0,1 мл ПСС, дальнейшее введение ПСС противопоказано.

7. Реакция на введение препаратов, применяемых при экстренной профилактике столбняка

После введения ПСС или препаратов, содержащих столбнячный анатоксин, в очень редких случаях могут развиваться осложнения, в частности - анафилактический шок, сывороточная болезнь.

При шоке рекомендуется проведение противошоковой терапии. Все больные с анафилактическим шоком должны быть госпитализированы. Транспортировка больных допускается только после выведения из угрожающего жизни состояния, так как при недостаточно интенсивной терапии в ходе эвакуации возможно повторение падения артериального давления, развитие коллапса.

О всех случаях поствакцинальных осложнений, развившихся после применения препаратов, содержащих столбнячный анатоксин, а также после введения ПСС или ПСЧИ (шок, сывороточная болезнь, заболевания нервной системы и др.) медицинский персонал лечебно-профилактического учреждения обязан срочно сообщить в центр госсанэпиднадзора в субъекте Российской Федерации.

Оказание неотложной помощи взрослым и детям при анафилактическом шоке и общих аллергических реакциях проводится в соответствии с действующими инструкциями.

8. Учет проведенной экстренной профилактики столбняка

Сведения о больном и проведенной ему экстренной профилактике столбняка вносят в журнал регистрации оказания помощи при травмах в раздел "экстренная профилактика" с указанием даты, наименования введенных препаратов (АС, ПСС, ПСЧИ), времени введения, дозы, серии, предприятия-изготовителя препарата, а также реакции на введенный препарат. Эти данные должны быть затем внесены в историю развития ребенка (ф. N 112/у) или амбулаторную карту взрослого (ф. N 25/у), журнал учета профилактических прививок, а также в журналы учета экстренной профилактики столбняка при травмах (таб. 1 и 2).

Таблица 1

Журнал учета экстренной профилактики столбняка при травмах

N	Ф.И.О.	Воз- раст	Ад- рес	Мес- то ра- боты и дол- жно- сть	Дата и ха- рак- тер пов- реж- де- ния	Дан- ные о при- вив- ках про- тив сто- лб- няка	Рез-т в/к пробы ПСС	Введение ПСС			Введение столбнячно- го анаток- сина			Куда, кому со- общено о пров. экстр. профил- ки
								да- та	до- за	ре- ак- ц.	да- та	до- за	се- рия
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15

Таблица 2

Состояние экстренной профилактики столбняка при травмах (1)

Кол- во лиц, об- ра- тив- ших- ся по по- воду тра- вм с на- ру- ше- нием це- лос- тно- сти кож- ных по- кро- вов (2)	Кол- во лиц, под- ле- жа- щих экс- тре- нной про- фи- лак- тике	Из них полу- чили экстрен- ную профилак- тику			Количество лиц из чи- сла подле- жащих, не получивших экстренную профилак- тику			Кол- во ос- тав- лен- ных био- проб к бел- ку ПСС	В том чи- сле по- ло- жи- те- ль- ных	К-во р-ций на вве- дение ПСС	В том числе			К-во лиц, по- лу- чив- ших ре- вак- ци- на- цию че- рез 9-10 мес.
		Вс- его	в том чи- сле		Вс- его	в т.ч. по при- чине					ме- ст- ная	об- щая	ал- ле- рг- ич- ес- кая
			вак- цина- ция (не- при- витые в прош- лом (3))	ре- вак- ци- на- ция (при- витые в прош- лом)		от- каз от про- ве- де- ния при- вив- ки	по ви- не мед- ра- бот- ника
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15

Примечание:

1 - данные о состоянии экстренной профилактики анализируются раздельно по городской и сельской местностям;

2 - включаются также лица обратившиеся с ожогами, обморожениями, покусами, после родов на дому, внебольничных абортов;

3 - к непривитым приравниваются также лица, получившие в прошлом только одну прививку против столбняка в дозе 0,5 мл, вакцинированные без ревакцинации более 2 лет назад, ревакцинированные более 10 лет назад.

Таблица 3

Схема иммунизации взрослых против столбняка

Прививаемые контингенты и их харак- теристика	Не привитые про- тив столбняка		Не привитые против дифтерии и столб- няка	Привитые против столбняка, но не привитые про- тив дифтерии
Препараты	АС	АС	АС,АДС-М	АД-М
Вакцинация
Схема	обычная	сокращенная	обычная	обычная
1 прививка	0,5 мл	1,0 мл	0,5 мл+0,5 мл *	0,5 мл
интервал	1 мес.	-	35-45 дней	35-45 дней
2 прививка	0,5 мл	1,0 мл	0,5 мл АДС-М**	0,5 мл
интервал	от 6 мес. до 2 лет	от 6 мес до 2 лет	интервал перед ревакцинацией
			9-12 мес.	6-9 мес.
Прививаемые контингенты и их харак- теристика	Не привитые против столбняка		Не привитые против дифтерии и столб- няка	Привитые против столбняка, но не привитые против дифтерии
Ревакцинация
Первая	0,5 мл	0,5 мл	0,5 мл АДС-М	0,5 мл АД-М
Последующие - через ка- ждые 10 лет	0,5 мл	0,5 мл	0,5 мл АДС-М	0,5 мл АДС-М

* - Препараты вводятся одномоментно, можно в одном шприце, предпочтительно под лопатку.

** - или АД-М.

Таблица 4

Схема иммунизации детей против столбняка

Прививаемые контингенты	Дети с 3-х месяцев до 4-х лет, не имеющие противопоказаний	Дети с 3-х месяцев до 6 лет, имеющие противопоказания к АКДС или переболе- вшие коклюшем	Дети 6 лет и старше, ранее не привитые против дифтерии и стол- бняка
Препараты	АКДС	АДС	АДС-М
Вакцинация
1 прививка	0,5 мл	0,5 мл	0,5 мл
интервал	1 мес.	1 мес.	30-45 дней
2 прививка	0,5 мл	0,5 мл	0,5 мл
интервал	1 мес.	интервал перед ревакцинацией
3 прививка	0,5 мл	9-12 мес.	6-9 мес.
Ревакцинация
Первая в 18 мес.	0,5 мл АКДС	0,5 мл АДС-М	0,5 мл АДС-М
Вторая в 6 лет.	0,5 мл АДС-М	0,5 мл АДС-М	0,5 мл АДС-М
Третья в 16-17 лет	0,5 мл АДС-М	0,5 мл АДС-М	0,5 мл АДС-М
Последующие - ч/з каж- дые 10 лет	0,5 мл АДС-М	0,5 мл АДС-М	0,5 мл АДС-М

Таблица 5

Схема выбора профилактических средств при проведении экстренной специфической профилактики столбняка

Предшествующие прививки против столбняка пре- паратом, содер- жащим АС	Возраст- ная груп- па	Сроки, прошедшие после по- следней прививки	Применяемые препараты
			АС(1)	ПСЧИ(2)	ПСС
имеется документальное подтверждение о прививках
полный курс пла- новых прививок в соответствии с возрастом	дети и под- ростки	независимо от срока	не вводят (3)	не вво- дят
курс плановых прививок без по- следней возраст- ной ревакцинации	дети и под- ростки	независимо от срока	0,5 мл	не вво- дят
полный курс имму- низации (4)	взрослые	не более 5 лет	не вводят
		более 5 лет	0,5 мл
две прививки (5)	все возра- ста	не более 5 лет	0,5 мл	не вводят
		более 5 лет	1,0 мл	250 МЕ	3000 МЕ(7)
одна прививка	все возра- ста	не более 2 лет	0,5 мл	не вводят (6)
		более 2 лет	1,0 мл	250 МЕ	3000 МЕ(7)
не привитые	дети до 5 мес.	-	не вводят	250 МЕ	3000 МЕ(8)
	остальные возраста	-	1,0 мл	250 МЕ	3000 МЕ(7)
нет документального подтверждения о прививках
в анамнезе не бы- ло противопоказа- ний к прививкам	дети до 5 мес.	-	не вводят	250 МЕ	3000 МЕ
	дети с 5 мес., под- ростки, во- еннослуж., бывш.воен- нослуж.	-	0,5 мл	не вводят (6)
остальные контин- генты	все возраста	-	1,0 мл	250 МЕ	3000 МЕ

Примечания:

1. Вместо 0,5 мл АС можно использовать АДС-М, если необходима вакцинация против дифтерии этим препаратом. Если локализация раны позволяет, АС предпочтительно вводить в область ее расположения путем подкожного обкалывания.

2. Применять один из указанных препаратов: ПСЧИ или ПСС (предпочтительнее вводить ПСЧИ).

3. При "инфицированных" ранах вводят 0,5 мл АС, если после последней ревакцинации прошло 5 и более лет.

4. Полный курс иммунизации АС для взрослых состоит из двух прививок по 0,5 мл каждая с интервалом 30-40 дней и ревакцинации через 6-12 мес. той же дозой. По сокращенной схеме полный курс иммунизации включает однократную вакцинацию АС в удвоенной дозе (1 мл) и ревакцинацию через 1-2 года дозой 0,5 мл АС.

5. Две прививки по обычной схеме иммунизации (для взрослых и детей) или одна прививка по сокращенной схеме иммунизации для взрослых.

6. При "инфицированных" ранах вводят ПСЧИ или ПСС.

7. Все лица, получившие активно-пассивную профилактику, для завершения курса иммунизации через 6 мес. - 2 года должны быть ревакцинированы 0,5 мл АС.

8. После нормализации посттравматического состояния дети должны быть привиты АКДС-вакциной.

Таблица 6

Схема классификации ран для их разграничения на потенциально подверженные инфицированию ("инфицированная" рана) и менее подверженные инфицированию ("неинфицированная" рана)

Клинические признаки	"Инфицированная" рана *	"Неинфицированная" рана
Время с момента получе- ния раны	более 6 часов	менее 6 часов
Конфигурация раны	колотая, ссадина, раз- рыв	"линейные" раны (узкие, длинные с ровными краями)
Глубина раны	более 1 см	до 1 см
Механизм нанесения раны	огнестрельная, проко- лосдавление, ожог, отморожение	острые предметы (нож, стекло и др.)
Нежизнеспособные ткани	присутствуют	отсутствуют
Контаминация (почва, фе- цес, ткань, заноза и т.п.)	присутствует	отсутствует

Руководитель Департамента госсанэпиднадзора

А.А.Монисов

-------------------------------------------------------------------------

* - к "инфицированным" ранам также относятся - пупочная рана при родах вне стационара, внебольничный аборт, проникающие ранения кишечника, абсцессы, некрозы, укусы.