Приложение 3. Акт передачи детей, достигших 18-летнего возраста, из детского амбулаторно-поликлинического учреждения в общую амбулаторно-поликлиническую сеть

Приложение 3

к приложению 3

приказа Минздрава РФ

от 5 мая 1999 г. N 154

Акт передачи детей,
достигших 18-летнего возраста, из детского амбулаторно-поликлинического учреждения в общую амбулаторно-поликлиническую сеть

от______________________                                      N__________

    число, месяц, год

Комиссия в составе:

Председателя ____________________________________________________________

Членов (Ф.И.О.) _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

рассмотрела медицинские  документы  (форма   112/у,   025-1/у,   ф.063/у;

переводные эпикризы и листы уточненных диагнозов)

на ___________ подростков, в т.ч. ________   _______

    количество                     юношей    девушек

________________________________________________ представлена медицинская

наименование детского амбулаторно-поликлинического учреждения, адрес

документация на подростков:

с I группой здоровья __________________, в т.ч. юношей _________________

                         число

со II группой здоровья ________________, в т.ч. юношей _________________

                         число

с III группой здоровья _________________, в т.ч. юношей _________________

                         число

     После проведенной   экспертизы   медицинских  документов  и  осмотра

_________________

число

подростков, состоящих на диспансерном учете, членами комиссии принято под

наблюдение  поликлиники  для  взрослых  ____________  подростков,  в т.ч.

юношей ___________.

Из них:

с I группой здоровья _________________, в т.ч. юношей _________________

                          число

со II группой здоровья _______________, в т.ч. юношей _________________

                          число

с III группой здоровья ________________, в т.ч. юношей ________________

                          число

Не принято _________________ подростков, из них юношей ________________

              число

Списки подростков, принятых и не принятых данным актом, прилагаются.

Комиссия предлагает _____________________________________________________

            наименование детского амбулаторно-поликлинического учреждения

устранить отмеченные дефекты и повторно представить документацию в

_________________________________________________________________________

    наименование амбулаторно-поликлинического учреждения для взрослых

к _____________________(указывается срок).

Примечание. В списках должны быть предусмотрены следующие графы: номер по порядку; фамилия, имя, отчество; число, месяц и год рождения, домашний адрес; место учебы/работы; диагноз детского амбулаторно-поликлинического учреждения; диагноз амбулаторно-поликлинического учреждения для взрослых; замечания комиссии.

Подписи:                                Председатель комиссии

                                        Члены комиссии

Руководитель Департамента организации медицинской помощи населению

А.А. Карпеев

Начальник Управления охраны здоровья матери и ребенка

Д.И. Зелинская