Приложение 4. Форма N 027-1/У Выписка из медицинской карты стационарного больного злокачественным новообразованием

Приложение 4

 

Наименование учреждения (штамп)

Ф. N 027.1/У Утв. МЗ Российской Федерации

19 апреля 1999 г. N 135

 

                                 Выписка

       из медицинской карты стационарного больного злокачественным

            новообразованием (заполняется всеми стационарами)

 

01. Название и адрес учреждения, выдавшего выписку ______________________

02. Название и адрес учреждения, куда направляется выписка ______________

03. Фамилия_________________ Имя______________ Отчество__________больного

04. Дата рождения: число______ месяц______________ год _______

05. Пол: мужской __________женский________ 06. Этническая группа ________

07. Адрес больного: область, край, республика,____________ район_________

населенный пункт _____________улица___________дом N _________ кв. N _____

почтовый индекс _________________телефон__________________

             +--+           +--+         +--+

08. Житель:  +--+города;    +--+села;    +--+неизвестно

09. Социально-профессиональная группа ___________________________________

10. Дата поступления в стационар: число______ месяц__________  год ______

11. Дата выписки из стационара или смерти: число_____ месяц_____ год_____

12. Длительность пребывания в стационаре в днях _________________________

13. Диагноз данного злокачественного новообразования установлен впервые в

жизни в период данной госпитализации.   +--+    +--+

                                        +--+да: +--+нет

14. Цель госпитализации:

+--+                                         +--+

+--+лечение первичной опухоли                +--+реабилитация

+--+

+--+продолжение лечения первичной опухоли    +--+лечение поздних

                                             +--+осложнений

+--+                                         +--+

+--+лечение рецидива заболевания             +--+симптоматическое лечение

+--+

+--+продолжение лечения рецидива заболевания +--+лечение сопутствующих

                                             +--+заболеваний

+--+                                         +--+

+--+дообследование                           +--+другая

 

15. Заключительный диагноз

     15.1. Топография опухоли____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     15.2. Морфологический тип опухоли __________________________________

_________________________________________________________________________

 

     15.3. Стадия по системе TNM: Т(0-4,х) __________; N(0-3,х) ________;

М(0,1х)__________________

     15.4. Стадия опухолевого процесса:

+--+         +--+          +--+           +--+         +--+

+--+Iа       +--+IIа       +--+IIIа       +--+IVа      +--+in situ

+--+         +--+          +--+           +--+         +--+

+--+Iб       +--+IIб       +--+IIIб       +--+IVб      +--+неприменимо

+--+         +--+          +--+           +--+         +--+

+--+Iс       +--+IIс       +--+IIIс       +--+IVс      +--+неизвестно

+--+         +--+          +--+           +--+

+--+I стадия +--+II стадия +--+III стадия +--+IV стадия

 

15.5. Локализация отдаленных метастазов (при IV стадии заболевания):

+--+отдаленные лимфатич. +--+                 +--+

+--+узлы                 +--+кожа             +--+другие органы

+--+                     +--+                 +--+

+--+кости                +--+почки            +--+множественные

+--+                     +--+                 +--+

+--+печень               +--+яичники          +--+неизвестна

+--+                     +--+

+--+легкие и/или плевра  +--+брюшина

+--+                     +--+

+--+головной мозг        +--+костный мозг

 

15.6. Метод подтверждения диагноза:

+--+                            +--+

+--+морфологический             +--+лабораторно-инструментальный

+--+                            +--+

+--+цитологический              +--+только клинический

+--+                            +--+

+--+эксплоративная операция     +--+неизвестен

 

16. Сопутствующие заболевания: __________________________________________

_________________________________________________________________________

 

17. Характер проведенного за период данной госпитализации лечения

+--+                                 +--+

+--+радикальное, полное              +--+соматические противопоказания

+--+                                 +--+

+--+радикальное, неполное            +--+отказ больного от лечения

+--+

+--+паллиативное

+--+

+--+симптоматическое

 

18. Причина незавершенности радикального лечения

+--+                                         +--+

+--+отказ больного от продолжения лечения    +--+запланированный перерыв

+--+                                         +--+

+--+осложнения лечения                       +--+другая

+--+

+--+отриц. динамика заболевания на фоне лечения

 

19. Хирургическое лечение

 

  19.1. Дата операции: число______ месяц___________ год _______

  19.2. Название операции _______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  19.3. Осложнения хирургического лечения: ______________________________

_________________________________________________________________________

 

20. Лучевое лечение

 

20.1. Дата начала курса лучевой терапии: число ____ месяц ______ год ____

20.2. Способ облучения

 

Облучение           +--+                     +--+

внешнее:            +--+дистанционное;       +--+аппликационное;

 

Облучение           +--+                      +--+

внутриполостное:    +--+закрытыми источниками;+--+открытыми источниками

 

                         +--+

Облучение внутритканевое +--+

                      +--+ дистанционное+внутриполостное закрытыми

Облучение сочетанное: +--+ источниками;

 

                      +--+ дистанционное+внутриполостное открытыми

                      +--+ источниками;

                      +--+

                      +--+ дистанционное+внутритканевое

 

Другое __________________________________________________________________

 

20.3. Вид лучевой терапии

                                       +--+                         +--+

Фотонная: рентгеновская близкофокусная +--+; рентгеновская глубокая +--+;

                                    +--+

тормозное излучение высоких энергий +--+;

                          +--+                            +--+

Корпускулярная: электроны +--+; тяжелые заряженные частицы+--+;

        +--+

нейроны +--+

                               +--+               +--+

Сочетанная: фотонная+электроны +--+; протоны+гамма+--+;

              +--+

нейтроны+гамма+--+

             +--+

Гамматерапия +--+

 

Другая __________________________________________________________________

 

20.4. Методы лучевой терапии

                              +--+                    +--+          +--+

Непрерывная:    внутритканевая+--+;    внутриполостная+--+;     I131+--+;

     +--+         +--+

Au198+--+; другая +--+;

                              +--+                    +--+

Фракционирование: традиционное+--+; со сквозным курсом+--+;

                     +--+

с расщепленным курсом+--+;

                                                       +--+

Фракционирование нетрадиционное: дневное дробление дозы+--+;

            +--+          +--+               +--+

укрупненное +--+; крупное +--+; динамическое +--+;

                           +--+             +--+

Лучевая терапия: тотальная +--+;субтотальная+--+; с неравномерным

                 +--+

облучением мишени+--+

 

20.5. Радиомодификаторы, применявшиеся при проведении лучевой терапии

+--+                                +--+

+--+ не применялись                 +--+ лекарственные препараты

 

+--+                                +--+

+--+ гипербарическая оксигенация    +--+ иммуномодуляторы

 

+--+                                +--+

+--+ электронакцепторные соединения +--+ радиофармпрепараты

 

+--+                                +--+

+--+ гипертермия                    +--+ актиоксидантный комплекс

 

+--+                                +--+

+--+ гипергликемия                  +--+ сочетание радиомодификаторов

 

+--+                                +--+

+--+ гипоксия                       +--+ другие

 

+--+

+--+ гипотермия

 

20.6. Поля облучения ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

20.7. Суммарная доза на опухоль__________________________________________

____________________________________________________________________(Гр);

Суммарная доза на зоны регионарного метастазирования_________________(Гр)

20.8. Осложнения лучевого лечения: ______________________________________

_________________________________________________________________________

21. Химиотерапевтическое лечение

 

21.1. Дата начала курса химиотерапии: число _______ месяц _______ год ___

                         +--+                    +--+

21.2. Вид химиотерапии:  +--+ самостоятельная;   +--+ адъювантная;

+--+

+--+ неоадъювантная

 

21.3. Препараты, суммарные дозы: ________________________________________

_________________________________________________________________________

21.4. Осложнения химиотерапевтического лечения: _________________________

_________________________________________________________________________

22. Гормоноиммунотерапевтическое лечение:

 

22.1. Дата начала курса: число _______ месяц _________год _____

22.2. Вид гормонотерапии:

+--+              +--+               +--+

+--+лекарственная +--+хирургическая  +--+лучевая

22.3. Препараты, дозы ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

22.4. Осложнения гормоноиммунотерапевтического лечения: _________________

_________________________________________________________________________

23. Другие виды специального лечения: ___________________________________

_________________________________________________________________________

24. Особенности случая: _________________________________________________

_________________________________________________________________________

25. Лечебные и трудовые рекомендации: ___________________________________

_________________________________________________________________________

26. Фамилия и инициалы, телефон врача, заполнившего выписку______________

 

Дата заполнения выписки "____" _______19____ г.  Подпись врача___________

_________________

Выписка пересылается  в  онкологический  диспансер  (кабинет)  по   месту

жительства больного.