Приложение 8. Форма N 027-2/У Протокол на случай выявления у больного запущенной формы злокачественного новообразования (клиническая группа IV)

Приложение 8

к приказу Минздрава РФ

от 19 апреля 1999 г. N 135

 

Наименование учреждения (штамп)

Ф. N 027-2/У Утв. МЗ Российской Федерации

19 апреля 1999 г. N 135

 

                                Протокол*

             на случай выявления у больного запущенной формы

         злокачественного новообразования (клиническая группа IV)

   (составляется в 2-х экземплярах, первый остается в медицинской карте

     стационарного больного /амбулаторной карте/, второй пересылается

 

N медицинской карты стационарного больного (амбулаторной карты) _________

01. Составлен лечебным учреждением (название, адрес) ____________________

_________________________________________________________________________

02. Фамилия______________________________________________________________

Имя _____________________________________________________________________

Отчество ________________________________________________________________

03. Дата рождения:   число___________ месяц___________ год _________

         +--+          +--+         +--+

04. Пол: +--+ мужской; +--+женский; +--+неизвестен;

05. Домашний адрес: область, край, республика ___________________________

район _______________населенный пункт___________ улица___________________

дом N _____ кв. N _________ почтовый индекс ___________ телефон _________

06. Основной диагноз

  06.1 Локализация опухоли ______________________________________________

       __________________________________________________________________

       __________________________________________________________________

  06.2 Морфологический тип опухоли ______________________________________

       __________________________________________________________________

  06.3 Стадия опухолевого процесса по системе TNM: Т(0-4х) ______________

N (0-3,х) _____________ М(0,1,х) ______________

 

07. Локализация отдаленных метастазов (при IV стадии заболевания):

01 - отдаленные                06 - кожа            11 - другие органы

лимфатические узлы             07 - почки           12 - множественные

02 - кости                     08 - яичники         00 - неизвестна

03 - печень                    09 - брюшина

04 - легкие и/или плевра       10 - костный мозг

05 - головной мозг

 

08. Метод подтверждения диагноза:

1 - морфологический  3 - эксплоративная операция      5 - только клини-

2 - цитологический   4 - лабораторно-инструментальный     ческие

                                                      0 - неизвестен

 

09. Дата установления запущенности рака:  число ____ месяц___ год________

10. Дата появления признаков заболевания: число ____ месяц___ год________

11. Первое   обращение   больного   за   медицинской  помощью  по  поводу

заболевания:

число _____ месяц _______ год ____ в какое лечебное учреждение (название,

адрес): _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

12. Дата     установления     первичного     диагноза    злокачественного

новообразования:

число ______  месяц ____________  год ______  учреждение,  где первые был

установлен диагноз рака (название, адрес): ______________________________

_________________________________________________________________________

13. Указать в хронологическом порядке этапы обращения больного к врачам и

в лечебные учреждения по поводу данного заболевания,  о  каждом  лечебном

учреждении необходимо отметить следующее:

+-------------+---------+------------+------------+---------------------+

| Наименование|Дата     |Методы      |Поставленный|Проведенное лечение  |

| учреждения  |обращения|исследования|диагноз     |                     |

+-------------+---------+------------+------------+---------------------+

|             |         |            |            |                     |

+-------------+---------+------------+------------+---------------------+

|             |         |            |            |                     |

+-------------+---------+------------+------------+---------------------+

|             |         |            |            |                     |

+-------------+---------+------------+------------+---------------------+

|             |         |            |            |                     |

+-------------+---------+------------+------------+---------------------+

|             |         |            |            |                     |

+-------------+---------+------------+------------+---------------------+

|             |         |            |            |                     |

+-------------+---------+------------+------------+---------------------+

|             |         |            |            |                     |

+-------------+---------+------------+------------+---------------------+

 

14. Причины поздней диагностики:

01 - скрытое течение болезни           07 - ошибка рентгенологическая

02 - несвоевременное обращение         08 - ошибка морфологическая

03 - отказ от обследования             09 - ошибка других специалистов

04 - неполное обследование             10 - другие причины

05 - несовершенство диспансеризации    00 - неизвестны

06 - ошибка клиническая

 

15. Данные клинического разбора настоящего случая:_______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 

Наименование учреждения, где проведена конференция:______________________

_________________________________________________________________________

 

Дата конференции:   число _______     месяц __________      год _________

 

Организационные выводы: _________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 

                Подпись врача, составившего протокол ____________________

 

                Подпись главного врача __________________________________

 

                Дата составления протокола число_____месяц________год____

 

------------------------------

* настоящий протокол составляется и на III стадию злокачественных новообразований визуальных локализаций опухоли губы (С00), основания языка (С01), других и неуточненных отделов языка (С02), десны (С03), дна полости рта (С04), других и неуточненных частей рта (С06), околоушной слюнной железы (С07), других и неуточненных больших слюнных желез (С08), небной миндалины (С09), прямой кишки (С20), заднего прохода и анального канала (С21), кожи (С44), мошонки (С63.2), вульвы (С51), полового члена (С60), молочной железы (C50), влагалища (С52), шейки матки (С53), щитовидной железы (С73), яичка (С62).