Приложение 6. Форма N 030-6/У Контрольная карта диспансерного наблюдения больного злокачественным новообразованием

Приложение 6

к приказу Минздрава РФ

от 19 апреля 1999 г. N 135

 

Наименование учреждения (штамп)

Ф. N 030-6/У Утв. МЗ Российской Федерации

19 апреля 1999 г. N 135

 

           Контрольная карта диспансерного наблюдения больного

               злокачественным новообразованием N ________

 

Раздел "Пациент"

 

01. Номер амбулаторной карты ____________________________________________

02. Фамилия______________________________________________________________

Имя _____________________________________________________________________

Отчество ________________________________________________________________

03. Дата рождения:   число___________ месяц___________ год _________

04. Пол:   1 - мужской; 2 - женский; 0 - неизвестен

05. Этническая группа (кодификатор N 5)__________________________________

06. Адрес больного: область, край, республика (кодификатор N 6) _________

район _______________населенный пункт___________ улица___________________

дом N _____ кв. N _________ почтовый индекс _________ N телефон _________

07. Житель:    1-города, 2-села, 0-неизвестно

08. Социально-профессиональная группа (кодификатор N 4)__________________

09. Число первичных злокачественных новообразований у пациента __________

10. Дата взятия на учет в ОД:   число _____ месяц ___________ год _______

11. Взят на учет в ОД:

1 - при жизни, впервые      3 - посмертно, ранее нигде не состоял

2 - при жизни, повторно     4 - посмертно, ранее состоял на учете

 

12. Дата снятия с учета:    число_______  месяц _______ год ________

 

13. Причина снятия с учета

 

1 - выехал                  4 - умер от причин, связанных с  6 - умер от

2 - диагноз не подтвердился       основным заболеванием      другого

3 - состоял по базалиоме    5 - умер от осложнений лечения   заболевания

 

14. Дата смерти:  число____месяц________ год________

15. Причина смерти (кодификатор N 1)_____________________________________

 

16. Аутопсия:

1 - не проводилась                  3 - проводилась, результат неизвестен

2 - проводилась                     0 - неизвестно, проводилась ли

 

Раздел "Диагноз"

 

17. Дата установления диагноза:   число_______ месяц__________ год_______

18. Порядковый номер данной опухоли у данного больного __________________

19. Первично-множественная опухоль:

1 - нет                   3 - синхронная              0 - неизвестно

2 - метахронная           4 - синхронно-метахронная

 

20. Признак основной опухоли: 1 - да, 2 - нет

21. Топография опухоли (кодификатор N 1) ________________________________

_________________________________________; код __________________________

22. Сторона поражения:

1 - слева        2 - справа    3 - двусторонняя     4 - неприменимо

0 - неуточненная

 

23. Морфологический тип опухоли (кодификатор N 2)________________________

_______________________________________________; код ____________________

 

24. Стадия опухолевого процесса по системе TNM;

Т_______X, О,  is,  a, 1, 1a, 1a1, 1а2, 1б, 1c, 2, 2а, 2б, 2c, 3, 3а, 3б,

3c, 4, 4а, 4б, 4с, 4д

N_______X, 0, 1, 1a, 1б, 1с, 2, 2a, 2б, 2c, 3, За, 3б, 3c

M_______X, 0, 1, 1a, 1б

 

25. Стадия опухолевого процесса:

01 - 1а       05 - 2а       09 - 3а      13 - 4а      17 - in situ

02 - 1б       06 - 2б       10 - 3б      14 - 4б      18 - неприменимо

03 - 1с       07 - 2с       11 - 3с      15 - 4с      00 - неизвестна

04 - 1стадия  08 - 2стадия  12 - 3стадия 16 - 4стадия

 

26. Локализация отдаленных метастазов (при IV стадии заболевания):

01 - отдаленные    04 - легкие и/или плевра  08 - яичники

лимфатические узлы 05 - головной мозг        09 - брюшина

02 - кости         06 - кожа                 10 - костный мозг

03 - печень        07 - почки                11 - другие органы

                                             12 - множественные

                                             00 - неизвестна

 

27. Метод подтверждения диагноза:

1 - морфологический  3 - эксплоративная операция      5 - только клини-

2 - цитологический   4 - лабораторно-инструментальный     ческий

                                                      0 - неизвестен

 

28. Обстоятельства выявления опухоли:

1 - обратился сам                      4 - при других обстоятельствах

2 - активно, при профосмотре           5 - посмертно при аутопсии

3 - активно в смотровом кабинете       6 - посмертно без аутопсии

                                       0 - неизвестно

 

29. Результат аутопсии применительно к данной опухоли:

1 - диагноз подтвержден                5 - диагноз подтвержден + другая

2 - признаков опухоли нет                  локализация первичной опухоли

3 - диагноз изменен, другая            6 - рак обнаружен при аутопсии

    локализация первичной опухоли      7 - диагноз не подтвержден

4 - диагноз изменен, другой            0 - неизвестно

    морфологический тип

 

Раздел "Лечение" Общая характеристика проведенного специального лечения

 

30. Даты начала и окончания специального лечения первичной опухоли

   начало       число_____   месяц ____________  год _______

   окончание    число_____   месяц ____________  год ______

 

31. Проведенное лечение первичной опухоли

1 - радикальное полное     4 - симптоматическое

2 - радикальное неполное   5 - соматические противопоказания

3 - паллиативное           6 - отказ больного от лечения

                           0 - неизвестно

 

32.  Причины незавершенности радикального лечения

1 - отказ больного от продолжения    3 -  отрицательная динамика

лечения                              заболевания на фоне лечения

2 - осложнения лечения               4 - запланированный перерыв

                                     5 - другие причины

                                     0 - неизвестно

 

33. Поздние осложнения лечения (кодификатор N 10)

1 - есть, какие _________________________________________________________

2 - нет        0 - неизвестно

 

Раздел "Лечение"

 

34. Хирургическое лечение

Дата операции: число _______ месяц_____________год_____

Название операции: (кодификатор N 7) ____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Условия проведения лечения: _____________________________________________

1 - амбулаторно     2 - стационарно      0 - неизвестно

 

Место проведения лечения: _______________________________________________

Осложнения лечения: (кодификатор N 10)___________________________________

_________________________________________________________________________

 

35. Лучевое лечение

Дата начала курса:    число_______месяц  ___________год______

Дата окончания курса: число _______месяц ___________год ______

Способ облучения: (кодификатор N 8.1)____________________________________

Вид лучевой терапии: (кодификатор N 8.2) ________________________________

Метод лучевой терапии: (кодификатор N 8.3) ______________________________

Радиомодификаторы: (кодификатор N 8.4) __________________________________

Суммарная доза на опухоль: ______________________________________________

Суммарная доза на зоны регионарного метастазирования ____________________

Условия проведения лечения

1 - амбулаторно      2 - стационарно      0 - неизвестно

 

Место проведения лечения: _______________________________________________

Осложнения лечения: (кодификатор N 10)___________________________________

_________________________________________________________________________

 

36. Химиотерапевтическое лечение

Дата начала курса:      число_______ месяц ____________год___

Дата окончания курса:   число_______ месяц ____________год___

Вид химиотерапии:

1 - самостоятельная  2 - адъювантная   3 - неоадъювантная  0 - неизвестно

Препараты, дозы (кодификатор N 9)________________________________________

_________________________________________________________________________

 

Условия проведения лечения

1 - амбулаторно   3 - стационарно         0 - неизвестно

 

Место проведения лечения: _______________________________________________

Осложнения лечения: (кодификатор N 10)___________________________________

 

37. Гормоноиммунотерапевтическое лечение

Дата начала курса: число _______месяц ____________год_____

 

Дата окончания курса: число ________месяц _________ год__

 

Вид гормонотерапии

1 - лекарственная  2 - хирургическая   3 - лучевая      0 - неизвестно

Препараты, дозы (кодификатор N 9)________________________________________

_________________________________________________________________________

 

Условия проведения лечения

1 - амбулаторно   2 - стационарно      0 - неизвестно

 

Место проведения лечения:  ______________________________________________

Осложнения лечения: (кодификатор N 10) __________________________________

_________________________________________________________________________

 

Раздел "Контроль состояния"

 

38. Данные  о состоянии пациента

+---------+-------+-------+------+--------+-------+-------+-------------+

|Назначено|Явился |Монито-|Общее |Назначе-|Явился |Монито-|Общее        |

|явиться  |(число,|ринг   |состо-|но яви- |(число,|ринг   |состояние    |

|(число,  |месяц, |опухоли|яние  |ться    |месяц, |опухоли|             |

|месяц,   |год)   |       |      |(число, |год)   |       |             |

|год)     |       |       |      |месяц,  |       |       |             |

|         |       |       |      |год)    |       |       |             |

+---------+-------+-------+------+--------+-------+-------+-------------+

+---------+-------+-------+------+--------+-------+-------+-------------+

+---------+-------+-------+------+--------+-------+-------+-------------+

+---------+-------+-------+------+--------+-------+-------+-------------+

+---------+-------+-------+------+--------+-------+-------+-------------+

+---------+-------+-------+------+--------+-------+-------+-------------+

+---------+-------+-------+------+--------+-------+-------+-------------+

+---------+-------+-------+------+--------+-------+-------+-------------+

+---------+-------+-------+------+--------+-------+-------+-------------+

+---------+-------+-------+------+--------+-------+-------+-------------+

+---------+-------+-------+------+--------+-------+-------+-------------+

+---------+-------+-------+------+--------+-------+-------+-------------+

+---------+-------+-------+------+--------+-------+-------+-------------+

+---------+-------+-------+------+--------+-------+-------+-------------+

 

Состояние опухолевого процесса

 

01 - без рецидива и метастазов    07 - множественные отдаленные метастазы

02 - локальная опухоль            08 - ремиссия системного заболевания

03 - органный рецидив             09 - прогрессирование системного

04 - внеорганный рецидив               заболевания

05 - регионарные метастазы        10 - выявлена новая первичная опухоль

06 - единичный отдаленный         00 - нет сведений

     метастаз

 

Общее состояние пациента

1 - полностью трудоспособен

2 - способен к легкой работе

3 - до 50%  времени проводит в постели,  способен к ограниченному легкому

труду

4 - более 50% времени проводит в постели, способен обслуживать себя

5 - лежачий больной, постоянно нуждается в посторонней помощи

6 - жив, состояние неизвестно

0 - нет сведений

 

39. Состояние на конец отчетного года

+----+-----+------------------------+----+-----+------------------------+

|N   | Год | Состояние на конец года|N   | Год | Состояние на конец года|

+----+-----+------------------------+----+-----+------------------------+

| 1  |     |                        | 8  |     |                        |

+----+-----+------------------------+----+-----+------------------------+

| 2  |     |                        | 9  |     |                        |

+----+-----+------------------------+----+-----+------------------------+

| 3  |     |                        | 10 |     |                        |

+----+-----+------------------------+----+-----+------------------------+

| 4  |     |                        | 11 |     |                        |

+----+-----+------------------------+----+-----+------------------------+

| 5  |     |                        | 12 |     |                        |

+----+-----+------------------------+----+-----+------------------------+

| 6  |     |                        | 13 |     |                        |

+----+-----+------------------------+----+-----+------------------------+

| 7  |     |                        | 14 |     |                        |

+----+-----+------------------------+----+-----+------------------------+

 

1 - клиническая группа I

2 - циническая группа IIа

3 - клиническая группа II

4 - клиническая группа III

5 - клиническая группа IV

6 - умер

7 - выехал

8 - снят с учета

0 - нет сведений