Приложение 10. Форма N 030-6/ГРР Регистрационная карта онкологического больного

Приложение 10

к приказу Минздрава РФ

от 19 апреля 1999 г. N 135

 

Наименование учреждения                              Ф. N 030/ГРР Утв. МЗ

(штамп)                                              Российской Федерации

                                                  19 апреля 1999 г. N 135

 

                      Регистрационная карта больного

               злокачественным новообразованием N ________

 

Раздел "Идентификация пациента"

 

01. N амбулаторной карты ________________________________________________

02. Страховой полис: N _________ серия________ кем выдан ________________

когда выдан _____________________________________________________________

03. Фамилия______________________________________________________________

Имя _____________________ Отчество ______________________________________

04. Дата рождения:   число___________ месяц___________ год _________

05. Пол:   1 - мужской  2 - женский  О - неизвестен

06. Вид документа (кодификатор N 11) ____________________________________

Номер документа _________________________________________________________

 

Раздел "Пациент"

07. Этническая группа (кодификатор N 5)__________________________________

08. Район _______________________________________________________________

09. Населенный пункт_____________________________________________________

10. Домашний адрес ______________________________________________________

______________________ N телефона _______________________________________

11. Житель:    1-города, 2-села, 0-неизвестно

12. Социально-профессиональная группа (кодификатор N 4)__________________

_________________________________________________________________________

13. Инвалидность по основному заболеванию

1 - инвалид 1-й группы  3 - инвалид 3-й группы     5 - нет инвалидности

2 - инвалид 2-й группы  4 - отказ от инвалидности  0 - неизвестно

14. Число первичных злокачественных новообразований у пациента __________

15. Медицинское учреждение, наблюдающее больного ________________________

16. Дата взятия на учет в ОД:   число _____ месяц ___________ год _______

17. Взят на учет в ОД:

1 - при жизни, впервые      3 - посмертно, ранее нигде не состоял

2 - при жизни, повторно     4 - посмертно, ранее состоял на учете

 

18. Дата снятия с учета:    число_______  месяц _______ год ________

19. Причина снятия с учета

1 - выехал                  4 - умер от причин, связанных с  6 - умер от

2 - диагноз не подтвердился       основным заболеванием      другого

3 - состоял по базалиоме    5 - умер от осложнений лечения   заболевания

 

20. Дата смерти:  число____месяц________ год________

21. Причина смерти (кодификатор N 1)_____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

22. Аутопсия:

1 - не проводилась                  3 - проводилась, результат неизвестен

2 - проводилась                     0 - неизвестно, проводилась ли

 

N амбулаторной карты ____________________________________________________

Фамилия _________________________________________________________________

Имя ____________________ Отчество _______________________________________

Дата рождения: число _________ месяц _______ год ___________ Пол:

1 - мужской    2 - женский    0 - неизвестен

 

Раздел "Диагноз"

23. Дата установления диагноза:   число_______ месяц__________ год_______

24. Порядковый номер данной опухоли у данного больного __________________

25. Первично-множественная опухоль:

1 - нет                   3 - синхронная              0 - неизвестно

2 - метахронная           4 - синхронно-метахронная

 

26. Признак основной опухоли: 1 - да, 2 - нет

27. Топография опухоли (кодификатор N 1) ________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

28. Сторона поражения:

1 - слева        2 - справа    3 - двусторонняя     4 - неприменимо

0 - неуточненная

 

29. Морфологический тип опухоли (кодификатор N 3)________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 

30. Стадия новообразования по системе TNM:

Т_______X, О,  is,  a, 1, 1a, 1a1, 1а2, 1б, 1c, 2, 2а, 2б, 2c, 3, 3а, 3б,

3c, 4, 4а, 4б, 4с, 4д

N_______X, 0, 1, 1a, 1б, 1с, 2, 2a, 2б, 2c, 3, За, 3б, 3c

M_______X, 0, 1, 1a, 1б

 

31. Стадия опухолевого процесса:

01 - 1а       05 - 2а       09 - 3а      13 - 4а      17 - in situ

02 - 1б       06 - 2б       10 - 3б      14 - 4б      18 - неприменимо

03 - 1с       07 - 2с       11 - 3с      15 - 4с      00 - неизвестна

04 - 1стадия  08 - 2стадия  12 - 3стадия 16 - 4стадия

 

32. Локализация отдаленных метастазов (при IV стадии заболевания):

01 - отдаленные    04 - легкие и/или плевра  08 - яичники

лимфатические узлы 05 - головной мозг        09 - брюшина

02 - кости         06 - кожа                 10 - костный мозг

03 - печень        07 - почки                11 - другие органы

                                             12 - множественные

                                             00 - неизвестна

 

33. Метод подтверждения диагноза:

1 - морфологический  3 - эксплоративная операция      5 - только клини-

2 - цитологический   4 - лабораторно-инструментальный     ческие

                                                      0 - неизвестен

34. Обстоятельства выявления опухоли:

1 - обратился сам                      4 - при других обстоятельствах

2 - активно, при профосмотре           5 - посмертно при аутопсии

3 - активно, в смотровом кабинете      6 - посмертно без аутопсии

                                       0 - неизвестно

 

35. Причины поздней диагностики:

01 - скрытое течение болезни          07 - ошибка рентгенологическая

02 - несвоевременное обращение        08 - ошибка морфологическая

03 - отказ от обследования            09 - ошибка др. специалистов

04 - неполное обследование            10 - другие причины

05 - несовершенство диспансеризации   00 - неизвестно

06 - ошибка клиническая

 

36. Результат аутопсии применительно к данной опухоли:

1 - диагноз подтвержден                5 - диагноз подтвержден + другая

2 - признаков опухоли нет                  локализация первичной опухоли

3 - диагноз изменен, другая            6 - рак обнаружен при аутопсии

    локализация первичной              7 - диагноз не подтвержден

    опухоли                            0 - неизвестен

4 - диагноз изменен, другой

    морфологический тип

 

N амбулаторной карты ____________________________________________________

Фамилия _________________________________________________________________

Имя ____________________ Отчество _______________________________________

Дата рождения: число _________ месяц _______ год ___________ Пол:

1 - мужской    2 - женский    0 - неизвестно

_________________________________________________________________________

Раздел "Лечение"

Общая характеристика проведенного специального лечения

 

37. Даты начала и окончания специального лечения первичной опухоли

дата начала:       число_____   месяц ____________  год _______

дата окончания:    число_____   месяц ____________  год ______

 

38. Проведенное лечение первичной опухоли

1 - радикальное полное     4 - симптоматическое

2 - радикальное неполное   5 - соматические противопоказания

3 - паллиативное           6 - отказ больного от лечения

                           0 - неизвестно

 

39.  Причины незавершенности радикального лечения

1 - отказ больного от продолжения    3 -  отрицательная динамика

лечения                              заболевания на фоне лечения

2 - осложнения лечения               4 - запланированный перерыв

3 -  отрицательная динамика          5 - другие причины

заболевания на фоне лечения          0 - неизвестно

 

40. Поздние осложнения лечения (кодификатор N 10)

1 - есть, какие _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2 - нет

0 - неизвестно

 

N амбулаторной карты ____________________________________________________

Фамилия _________________________________________________________________

Имя ____________________ Отчество _______________________________________

Дата рождения: число _________ месяц _______ год ___________ Пол:

1 - мужской    2 - женский    0 - неизвестен

_________________________________________________________________________

Раздел "Лечение"

41. Хирургическое лечение

Дата операции: число _______ месяц_____________год_____

Название операции: (кодификатор N 7) ____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Условия проведения лечения ______________________________________________

1 - амбулатории     2 - стационарно      0 - неизвестно

 

Место проведения лечения: _______________________________________________

Осложнения лечения: (кодификатор N 10)___________________________________

_________________________________________________________________________

+-----------------------------------------------------------------------+

|-----------------------------------------------------------------------|

+-----------------------------------------------------------------------+

N амбулаторной карты ____________________________________________________

Фамилия _________________________________________________________________

Имя ____________________ Отчество _______________________________________

Дата рождения: число _________ месяц _______ год ___________ Пол:

1 - мужской    2 - женский    0 - неизвестен

_________________________________________________________________________

Раздел "Лечение"

42. Лучевое лечение

Дата начала курса:    число_______месяц  ___________год______

Дата окончания курса: число _______месяц ___________год ______

Способ облучения (кодификатор N 8.1)_____________________________________

Вид лучевой терапии (кодификатор N 8.2) _________________________________

Метод лучевой терапии (кодификатор N 8.3) _______________________________

Радиомодификаторы: (кодификатор N 8.4) __________________________________

 

Применение лучевой терапии на этапах лечения

1 - при лечении первичной опухоли   4 - при лечении системных заболеваний

2 - при лечении рецидива опухоли    0 - неизвестно

3 - при лечении метастаза(ов)

 

Суммарная доза на опухоль: _________________________________________ Гр

Суммарная доза на зоны регионарного метастазирования ________________ Гр

Условия проведения лечения

1 - амбулаторно      2 - стационарно      0 - неизвестно

 

Место проведения лечения: _______________________________________________

Осложнения лечения: (кодификатор N 10)___________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 

N амбулаторной карты ____________________________________________________

Фамилия _________________________________________________________________

Имя ____________________ Отчество _______________________________________

Дата рождения: число _________ месяц _______ год ___________ Пол:

1 - мужской    2 - женский    0 - неизвестен

_________________________________________________________________________

Раздел "Лечение"

43. Химиотерапевтическое лечение

Дата начала курса:      число_______ месяц ____________год___

Дата окончания курса:   число_______ месяц ____________год___

 

Вид химиотерапии:

1 - самостоятельная  2 - адъювантная   3 - неоадъювантная  0 - неизвестно

 

Применение химиотерапии на этапах лечения

1 - при лечении первичной опухоли   4 - при лечении системных заболеваний

2 - при лечении рецидива опухоли    0 - неизвестно

3 - при лечении метастаза(ов)

 

Препараты, дозы (кодификатор N 9)________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 

Условия проведения лечения

1 - амбулаторно   3 - стационарно         0 - неизвестно

 

Место проведения лечения: _______________________________________________

Осложнения лечения: (кодификатор N 10)___________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 

+-----------------------------------------------------------------------+

|-----------------------------------------------------------------------|

+-----------------------------------------------------------------------+

N амбулаторной карты ____________________________________________________

Фамилия _________________________________________________________________

Имя ____________________ Отчество _______________________________________

Дата рождения: число _________ месяц _______ год ___________ Пол:

1 - мужской    2 - женский    0 - неизвестен

-------------------------------------------------------------------------

Раздел "Лечение"

44. Гормоноиммунотерапевтическое лечение

Дата начала курса: число _______месяц ____________год_____

Дата окончания курса: число ________месяц _________ год___

Вид гормонотерапии

1 - лекарственная  2 - хирургическая   3 - лучевая      0 - неизвестно

Применение гормоноиммунотерапии на этапах лечения

1 - при лечении первичной опухоли   4 - при лечении системных заболеваний

2 - при лечении рецидива опухоли    0 - неизвестно

3 - при лечении метастаза(ов)

 

Препараты, дозы (кодификатор N 9)________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 

Условия проведения лечения

1 - амбулаторно   2 - стационарно      0 - неизвестно

 

Место проведения лечения:  ______________________________________________

Осложнения лечения: (кодификатор N 10) __________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 

N амбулаторной карты ____________________________________________________

Фамилия _________________________________________________________________

Имя ____________________ Отчество _______________________________________

Дата рождения: число _________ месяц _______ год ___________ Пол:

1 - мужской    2 - женский    0 - неизвестен

-------------------------------------------------------------------------

Раздел "Контроль состояния"

 

45. Данные о состоянии пациента

+---------+-------+-------+------+--------+-------+-------+-------------+

|Назначено|Явился |Монито-|Общее |Назначе-|Явился |Монито-|Общее        |

|явиться  |(число,|ринг   |состо-|но яви- |(число,|ринг   |состояние    |

|(число,  |месяц, |опухоли|яние  |ться    |месяц, |опухоли|             |

|месяц,   |год)   |       |      |(число, |год)   |       |             |

|год)     |       |       |      |месяц,  |       |       |             |

|         |       |       |      |год)    |       |       |             |

+---------+-------+-------+------+--------+-------+-------+-------------+

+---------+-------+-------+------+--------+-------+-------+-------------+

+---------+-------+-------+------+--------+-------+-------+-------------+

+---------+-------+-------+------+--------+-------+-------+-------------+

+---------+-------+-------+------+--------+-------+-------+-------------+

+---------+-------+-------+------+--------+-------+-------+-------------+

+---------+-------+-------+------+--------+-------+-------+-------------+

+---------+-------+-------+------+--------+-------+-------+-------------+

+---------+-------+-------+------+--------+-------+-------+-------------+

+---------+-------+-------+------+--------+-------+-------+-------------+

+---------+-------+-------+------+--------+-------+-------+-------------+

+---------+-------+-------+------+--------+-------+-------+-------------+

+---------+-------+-------+------+--------+-------+-------+-------------+

+---------+-------+-------+------+--------+-------+-------+-------------+

 

Состояние опухолевого процесса

01 - без рецидива и метастазов    07 - множественные отдаленные метастазы

02 - локальная опухоль            08 - ремиссия системного заболевания

03 - органный рецидив             09 - прогрессирование системного

04 - внеорганный рецидив               заболевания

05 - регионарные метастазы        10 - выявлена новая первичная опухоль

06 - единичный отдаленный         00 - нет сведений

     метастаз

 

Общее состояние пациента

1 - полностью трудоспособен

2 - способен к легкой работе

3 - до 50%  времени проводит в постели,  способен к ограниченному легкому

труду

4 - более 50% времени проводит в постели, способен обслуживать себя

5 - лежачий больной, постоянно нуждается в посторонней помощи

6 - жив, состояние неизвестно

0 - нет сведений

 

46. Состояние на конец отчетного года

+----+-----+------------------------+----+-----+------------------------+

|N   | Год | Состояние на конец года|N   | Год | Состояние на конец года|

+----+-----+------------------------+----+-----+------------------------+

| 1  |     |                        | 8  |     |                        |

+----+-----+------------------------+----+-----+------------------------+

| 2  |     |                        | 9  |     |                        |

+----+-----+------------------------+----+-----+------------------------+

| 3  |     |                        | 10 |     |                        |

+----+-----+------------------------+----+-----+------------------------+

| 4  |     |                        | 11 |     |                        |

+----+-----+------------------------+----+-----+------------------------+

| 5  |     |                        | 12 |     |                        |

+----+-----+------------------------+----+-----+------------------------+

| 6  |     |                        | 13 |     |                        |

+----+-----+------------------------+----+-----+------------------------+

| 7  |     |                        | 14 |     |                        |

+----+-----+------------------------+----+-----+------------------------+

 

1 - клиническая группа I

2 - клиническая группа IIа

3 - клиническая группа II

4 - клиническая группа III

5 - клиническая группа IV

6 - умер

7 - выехал

8 - снят с учета

0 - нет сведений