Приложение 12. Форма N 030-6/ТД Талон дополнений к контрольной карте диспансерного наблюдения больного злокачественным новообразованием

Приложение 12

к приказу Минздрава РФ

от 19 апреля 1999 г. N 135

 

Наименование учреждения (штамп)

Ф. N 030-6/ТД Утв. МЗ Российской Федерации

19 апреля 1999 г. N 135

 

  Талон дополнений к контрольной карте диспансерного наблюдения больного

                    злокачественным новообразованием *

 

01. Дата осмотра или получения сведений (число, месяц, год) _____________

02. N амбулаторной карты ________________________________________________

03. Фамилия______________________________________________________________

Имя _____________________________________________________________________

Отчество ________________________________________________________________

04. Адрес больного ______________________________________________________

05. Основной диагноз ____________________________________________________

06. Дата последнего поступления сведений в канцер-регистр:

число ____месяц__________ год____

07. Состояние опухолевого процесса при осмотре

  01 - без рецидива и метастазов

  02 - локальная опухоль

  03 - органный рецидив

  04 - внеорганный рецидив

  05 - единичный метастаз

  06 - множественные метастазы

  07 - прогрессирование первичной опухоли

  08 - ремиссия системного заболевания

  09 - прогрессирование системного заболевания

  10 - выявлена новая первичная опухоль

  00 - нет сведений

 

08. Общее состояние пациента

  1 - полностью трудоспособен

  2 - способен к легкой работе

  3 - до 50% времени проводит в постели, способен к ограниченному легкому

труду

  4 - более 50% времени проводит в постели, способен обслуживать себя

  5 - лежачий больной, постоянно нуждается в посторонней помощи

  0 - нет сведений

 

09.  Причина снятия с учета

  1 - выехал

  2 - диагноз не подтвердился

  3 - состоял по базалиоме

  4 - умер от причин, связанных с основным заболеванием

  5 - умер от осложнений лечения

  6 - умер от другого заболевания

 

10. Лечение  по  поводу  основного  заболевания,  проведенное  в  течение

периода после предыдущего диспансерного осмотра

  1 - проводилось, какое ________________________________________________

  2 - не проводилось

  0 - неизвестно

 

11. Где проводилось лечение______________________________________________

 

12. Поздние осложнения лечения

  1 - есть, какие _______________________________________________________

  2 - нет

  0 - неизвестно

 

13. Реабилитационные мероприятия

  1 - проводились, где, какие ___________________________________________

  2 - не проводились

  0 - неизвестно

 

14. Клиническая группа на момент осмотра

  1 - клиническая группа I

  2 - клиническая группа IIа

  3 - клиническая группа II

  4 - клиническая группа III

  5 - клиническая группа IV

 

15. Инвалидность по основному заболеванию

  1 - инвалид 1-й группы

  2 - инвалид 2-й группы

  3 - инвалид 3-й группы

  4 - отказался от инвалидности

  5 - нет инвалидности

  0 - неизвестно

 

16. Дата смерти: число _______месяц _________год ______

 

17. Причина смерти ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

18. Аутопсия

  1 - проводилась

  2 - не проводилась

  0 - неизвестно, проводилась ли

 

19. Результат аутопсии

  1 - диагноз подтвержден

  2 - признаков опухоли нет

  3 - диагноз изменен, другая локализация первичной опухоли

  4 - диагноз изменен, другой морфологический тип

  5 - диагноз подтвержден + другая локализация первичной опухоли

  6 - рак обнаружен при аутопсии

  7 - диагноз не подтвержден

  0 - неизвестен

 

Дата заполнения извещения: число _______  месяц_________ год ________

 

Фамилия, инициалы врача-онколога, заполнившего талон ____________________

_________________________________________________________________________

 

            Подпись врача ___________________

 

_____________________________

* За период от даты последнего поступления сведений в канцер-регистр до даты заполнения "Контрольной карты".