Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Минздрава РФ от 19 апреля 1999 г. N 135 "О совершенствовании системы Государственного ракового регистра"
- Приложение 2. Форма N 090/У Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования
Приложение 2. Форма N 090/У Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования
Приложение 2
|
Наименование учреждения |
ф. N 090/У Утв. МЗ |
Извещение о больном с впервые в жизни установленным
диагнозом злокачественного новообразования
01. Адрес и название учреждения, в котором заполнено извещение __________
_________________________________________________________________________
02. Извещение направлено в ______________________________________________
03. Фамилия ____________ Имя ___________ Отчество ______________ больного
04. Дата рождения: число ____________ месяц ______________ год __________
+--+ +--+ +--+
05. Пол: +--+мужской; +--+женский; +--+неизвестен;
06. Этническая группа ___________________________________________________
07. Домашний адрес: область, край, республика __________ район _________;
населенный пункт ___________ улица _____________ дом N _____ кв. N ______
почтовый индекс _______________ телефон _________________________________
+--+ +--+ +--+
08. Житель: +--+города; +--+села; +--+неизвестно
09. Профессиональная группа: ____________________________________________
Указать профессию, преобладающую в течение
жизни
10. Дата первого обращения в медицинское учреждение (любое) по поводу
данного заболевания:
число ____________ месяц ______________ год __________
11. Дата установления диагноза: число ________ месяц _____ год __________
12. Порядковый номер данной злокачественной опухоли у данного больного
_________________________________________________________________________
13. Локализация опухоли _________________________________________________
_________________________________________________________________________
14. Морфологический тип опухоли _________________________________________
_________________________________________________________________________
15. Стадия опухолевого процесса по системе TNM: Т(0-4,х) ________________
N(0-3,х) ____________________ М(0,1х)__________________
+--+ +--+ +--+ +--+ +--+
+--+Iа +--+IIа +--+IIIа +--+IVа +--+in situ
+--+ +--+ +--+ +--+ +--+
+--+Iб +--+IIб +--+IIIб +--+IVб +--+неприменимо
+--+ +--+ +--+ +--+ +--+
+--+Iс +--+IIс +--+IIIс +--+IVс +--+неизвестно
+--+ +--+ +--+ +--+
+--+I стадия +--+II стадия +--+III стадия +--+IV стадия
17. Локализация отдаленных метастазов (при IV стадии заболевания):
+--+отдаленные лимфатич. +--+ +--+
+--+узлы +--+кожа +--+другие органы
+--+ +--+ +--+
+--+кости +--+почки +--+множественные
+--+ +--+ +--+
+--+печень +--+яичники +--+неизвестна
+--+ +--+
+--+легкие и/или плевра +--+брюшина
+--+ +--+
+--+головной мозг +--+костный мозг
18. Метод подтверждения диагноза:
+--+ +--+
+--+морфологический +--+лабораторно-инструментальный
+--+ +--+
+--+цитологический +--+только клинический
+--+ +--+
+--+эксплоративная операция +--+неизвестен
19. Обстоятельства выявления опухоли
+--+ +--+
+--+обратился сам +--+посмертно при аутопсии
+--+ +--+
+--+активно, при профосмотре +--+посмертно без аутопсии
+--+ +--+
+--+активно, в смотровом кабинете +--+неизвестно
+--+
+--+при других обстоятельствах
20. В какое медицинское учреждение направлен больной ____________________
21. Дата заполнения извещения: число ______ месяц ___________ год _______
Фамилия, инициалы, телефон врача, заполнившего извещение ________________
_________________________________________________________________________
Подпись врача ______________________________________________________
Открыть документ в системе ГАРАНТ