Приложение 2
к Санитарным нормам N 3223-85 от 12 марта 1985 г.
Код формы по ОКУД
Код учрежд. по ОКПО
-------------------------------------------------------------------------
Министерство здравоохранения СССР Медицинская документация
--------------------------------- Форма N 334/у
Утверждена
Наименование учреждения 4.10.80 г. N 1030
-------------------------------------------------------------------------
Протокол N ...
измерений шума и вибрации
от ". . . " . . . . . 19 г.
1. Место проведения измерений ______________________________________
(наименование объекта, цех,
_________________________________________________________________________
участок, отделение, адрес)
2. Измерения проводились в присутствии представителя обследуемого
объекта _________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество)
3. Средства измерений ______________________________________________
_________________________________________________________________________
(наименование, тип, инвентарный номер)
4. Сведения о государственной поверке ______________________________
_________________________________________________________________________
(дата и номер свидетельства/справки)
5. Нормативно-техническая документация, в соответствии с которой
проводились измерения и давалось заключение _____________________________
_________________________________________________________________________
6. Основные источники шума (вибрации) и характер создаваемого ими
шума (вибрации) _________________________________________________________
_________________________________________________________________________
7. Количество работающих человек ___________________________________
8. Эскиз помещения (территории, рабочего места, ручной машины) с
нанесением источников шума (вибрации) и указанием стрелками мест
установки и ориентации микрофонов (датчиков). Порядковые номера точек
замеров.
9. Результаты измерений шума (вибрации).
+----+---------+------+---------------------------+---------------------+
|NN |Место за-|Допол-|Характер шума |Вид вибрации |
|п.п.|мера (для|ните- +--------+------------------+---------------------+
| |промыш- |льные |по |по вре- | Общая |
| |ленных |сведе-|спект- |менным | |
| |предприя-|ния |ру |характе- | |
| |тий и с/х|(усло-| |ристикам | |
| |объектов |вия +----+---+----+----+----+---+----+------+-----+---+
| |с указа- |заме- |ши- |то-|по- |ко- |пре-|им-|тра-|транс-|тех- |ло-|
| |нием ти- |ра, |ро- |на-|сто-|ле- |ры- |пу-|нс- |порт- |ноло-|ка-|
| |па, марки|продо-|ко- |ль-|ян- |блю-|вис-|ль-|пор-|но-те-|гиче-|ль-|
| |и др.пас-|лжите-|по- |ный|ный |щий-|тый |сн-|тная|хноло-|ская |ная|
| |портных |льно- |лос-| | |ся | |ый | |гиче- | | |
| |данных |сть |тный| | | | | | |ская | | |
| |оборудо- |воз- | | | | | | | | | | |
| |вания, |дейст-| | | | | | | | | | |
| |инстру- |вия | | | | | | | | | | |
| |ментария)|вибра-| | | | | | | | | | |
| | |ции в | | | | | | | | | | |
| | |тече- | | | | | | | | | | |
| | |ние | | | | | | | | | | |
| | |рабо- | | | | | | | | | | |
| | |чей | | | | | | | | | | |
| | |смены)| | | | | | | | | | |
+----+---------+------+----+---+----+----+----+---+----+------+-----+---+
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 |13 |
+----+---------+------+----+---+----+----+----+---+----+------+-----+---+
| | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | |
+----+---------+------+----+---+----+----+----+---+----+------+-----+---+
Продолжение
+------------------------------------------------------+--------+-------+
|Уровни звукового давления (колебательные скорости) |Уровень |Допус- |
|в дБ и октавных полосах со среднегеометрическими |звука |тимое |
|частотами, Гц |(эквива-|значе- |
| |лентный |ние |
| |уровень |(ПС или|
| |звука в |дБ(А) |
+--+---+--+---+----+---+---+---+---+----+----+----+----+дБ (А) |по |
| 2| 4 |8 |16 |31,5| 63|125|250|500|1000|2000|4000|8000| |норме) |
| | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | |
+--+---+--+---+----+---+---+---+---+----+----+----+----+--------+-------+
|14| 15|16|17 | 18 | 19| 20|21 |22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 |
+--+---+--+---+----+---+---+---+---+----+----+----+----+--------+-------+
| | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | |
+--+---+--+---+----+---+---+---+---+----+----+----+----+--------+-------+
Измерения производил _________________________________________ Подпись
(должность, фамилия, имя, отчество)