Приложение 2. Форма N 334/у "Протокол измерений шума и вибрации"

Приложение 2

к Санитарным нормам N 3223-85 от 12 марта 1985 г.

 

                                                        Код формы по ОКУД

                                                      Код учрежд. по ОКПО

 

-------------------------------------------------------------------------

Министерство здравоохранения СССР    Медицинская документация

---------------------------------         Форма N 334/у

                                          Утверждена

   Наименование учреждения             4.10.80 г. N 1030

-------------------------------------------------------------------------

                             Протокол N ...

                        измерений шума и вибрации

 

                      от ". . . " . . . . . 19   г.

 

     1. Место проведения измерений ______________________________________

                                              (наименование объекта, цех,

_________________________________________________________________________

                       участок, отделение, адрес)

 

     2. Измерения  проводились  в  присутствии представителя обследуемого

объекта _________________________________________________________________

                         (должность, фамилия, имя, отчество)

 

     3. Средства измерений ______________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (наименование, тип, инвентарный номер)

 

     4. Сведения о государственной поверке ______________________________

_________________________________________________________________________

                  (дата и номер свидетельства/справки)

 

     5. Нормативно-техническая  документация,  в  соответствии  с которой

проводились измерения и давалось заключение _____________________________

_________________________________________________________________________

 

     6. Основные  источники  шума  (вибрации) и характер создаваемого ими

шума (вибрации) _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 

     7. Количество работающих человек ___________________________________

     8. Эскиз  помещения  (территории,  рабочего  места, ручной машины) с

нанесением  источников  шума  (вибрации)   и   указанием  стрелками  мест

установки  и  ориентации  микрофонов  (датчиков). Порядковые номера точек

замеров.

 

     9. Результаты измерений шума (вибрации).

NN п.п.	Место за- мера (для промыш- ленных предприя- тий и с/х объектов с указа- нием ти- па, марки и др.пас- портных данных оборудо- вания, инстру- ментария)	Допол- ните- льные сведе- ния (усло- вия заме- ра, продо- лжите- льно- сть воз- дейст- вия вибра- ции в тече- ние рабо- чей смены)	Характер шума						Вид вибрации
			по спект- ру		по вре- менным характе- ристикам				Общая
			ши- ро- ко- по- лос- тный	то- на- ль- ный	по- сто- ян- ный	ко- ле- блю- щий- ся	пре- ры- вис- тый	им- пу- ль- сн- ый	тра- нс- пор- тная	транс- порт- но-те- хноло- гиче- ская	тех- ноло- гиче- ская	ло- ка- ль- ная
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13

/-----------------------------------------------------------------------\

|Уровни звукового давления (колебательные скорости)    |Уровень |Допус- |

|в дБ и октавных полосах со среднегеометрическими      |звука   |тимое  |

|частотами, Гц                                         |(эквива-|значе- |

|                                                      |лентный |ние    |

|                                                      |уровень |(ПС или|

|                                                      |звука в |дБ(А)  |

|------------------------------------------------------|дБ (А)  |по     |

| 2| 4 |8 |16 |31,5| 63|125|250|500|1000|2000|4000|8000|        |норме) |

|  |   |  |   |    |   |   |   |   |    |    |    |    |        |       |

|  |   |  |   |    |   |   |   |   |    |    |    |    |        |       |

|  |   |  |   |    |   |   |   |   |    |    |    |    |        |       |

|  |   |  |   |    |   |   |   |   |    |    |    |    |        |       |

|  |   |  |   |    |   |   |   |   |    |    |    |    |        |       |

|  |   |  |   |    |   |   |   |   |    |    |    |    |        |       |

|  |   |  |   |    |   |   |   |   |    |    |    |    |        |       |

|  |   |  |   |    |   |   |   |   |    |    |    |    |        |       |

|  |   |  |   |    |   |   |   |   |    |    |    |    |        |       |

|  |   |  |   |    |   |   |   |   |    |    |    |    |        |       |

|  |   |  |   |    |   |   |   |   |    |    |    |    |        |       |

|  |   |  |   |    |   |   |   |   |    |    |    |    |        |       |

|  |   |  |   |    |   |   |   |   |    |    |    |    |        |       |

|  |   |  |   |    |   |   |   |   |    |    |    |    |        |       |

|  |   |  |   |    |   |   |   |   |    |    |    |    |        |       |

|--+---+--+---+----+---+---+---+---+----+----+----+----+--------+-------|

|14| 15|16|17 | 18 | 19| 20|21 |22 | 23 | 24 | 25 | 26 |  27    |  28   |

|--+---+--+---+----+---+---+---+---+----+----+----+----+--------+-------|

|  |   |  |   |    |   |   |   |   |    |    |    |    |        |       |

|  |   |  |   |    |   |   |   |   |    |    |    |    |        |       |

|  |   |  |   |    |   |   |   |   |    |    |    |    |        |       |

|  |   |  |   |    |   |   |   |   |    |    |    |    |        |       |

|  |   |  |   |    |   |   |   |   |    |    |    |    |        |       |

\-----------------------------------------------------------------------/

Измерения производил _________________________________________ Подпись

                       (должность, фамилия, имя, отчество)