Приложение. Предписание о проведении контролируемой химиотерапии в амбулаторных условиях

Приложение

Главному врачу (заведующему) ............................................

.........................................................................

                             больницей, ФАП

Предписание
о проведении контролируемой химиотерапии в амбулаторных условиях

Гр. .....................................................................

                    (фамилия, имя, отчество, возраст)

Адрес ...................................................................

Диагноз .................................................................

.........................................................................

амбулаторное лечение назначается с .................. 197     г.

+--------+-------------+-----------+----------+-----------+-------------+

|Препарат|С какого и по|Способ вве-| Разовая  |Сколько раз|Ежедневно или|

|        |какое время  |дения      | доза     |в сутки    |с какими про-|

|        |             |           |          |           |межутками    |

|        |             |           |          |           |             |

+--------+-------------+-----------+----------+-----------+-------------+

|        |             |           |          |           |             |

|        |             |           |          |           |             |

|        |             |           |          |           |             |

|        |             |           |          |           |             |

     Больного для очередной консультации направить в диспансер ..........

                                                                подпись

....... 197   г.

Главный врач диспансера

Отметка о проведении лечения: больной аккуратно, неаккуратно является для получения препаратов. За время лечения получил .............

.........................................................................

.........................................................................

.........................................................................

Подпись медицинского работника, проводившего лечение

                      Дата .......................