Приложение. Методические рекомендации "О порядке и сроках назначения наркотических средств"

Приложение

к протоколу ПККН

от 14 апреля 1999 г. N 2/71-99

Методические рекомендации
"О порядке и сроках назначения наркотических средств"

Методические рекомендации преследуют цель упорядочить медицинское применение наркотических (опиоидных) средств, в назначении которых нередко допускаются нарушения, приводящие к осложнениям.

В методических рекомендациях определяются показания к назначению наркотических средств при острых и хронических болевых синдромах, правильный выбор и сроки терапии конкретными наркотическими анальгетиками.

Используется единый подход к лечению острых и хронических болевых синдромов, основанный на дифференцированном назначении наркотических анальгетиков в зависимости от интенсивности болевого синдрома и на обязательном сочетании опиоида с соответствующими ненаркотическими компонентами в целях уменьшения потребности в наркотике и связанных с ним осложнений.

Предлагаются эффективные и безопасные методы применения наркотических средств при наиболее распространенных острых и хронических болевых синдромах. Медицинским учреждениям следует руководствоваться этими методами в своей работе.

Методические рекомендации предназначены для анестезиологов-реаниматологов, онкологов, хирургов и врачей других профилей, занимающихся лечением болевых синдромов.

Введение

Применение наркотических (опиоидных) средств при лечении болевых синдромов сопряжено с определенными опасностями, обусловленными многими побочными эффектами наркотиков, включая угрожающую жизни пациента депрессию ЦНС с угнетением и даже остановкой дыхания.

При длительном применении наркотиков их анальгетическая эффективность падает, развивается толерантность и лекарственная зависимость.

Избежать осложнений можно только при правильном применении этих сильнодействующих средств. В практическом здравоохранении нередко встречаются осложнения терапии наркотиками, поэтому необходимо привлечь внимание всех практикующих врачей, имеющих дело с острыми и хроническими болевыми синдромами высокой интенсивности, к основным принципам использования наркотиков. Наиболее важны такие аспекты, как установление показаний к назначению наркотика, правильный выбор и определение срока терапии наркотическим средством при конкретном болевом синдроме, подключение дополнительных ненаркотических средств с целью повышения эффективности и безопасности обезболивания; дифференцированный подход к назначению этих дополнительных средств в зависимости от характера болевого синдрома.

На эти вопросы отвечают настоящие методические рекомендации, посвященные тактике врача при разных вариантах сильных острых и хронических болевых синдромов (БС). Цель данных методических рекомендаций: а) определить общие для всех БС принципы лечения; б) дать конкретные схемы лечения наиболее распространенных и наиболее тяжелых вариантов острой и хронической боли, требующих применения наркотических средств. Положения методических рекомендаций согласованы с Председателем Постоянного комитета по контролю наркотиков (ПККН) акад. РАМН Э.А.Бабаяном.

Описание метода

Материально-техническое обеспечение метода

Все лекарственные средства, применяемые в составе подлежащих внедрению методов обезболивания (см. приложение), разрешены к клиническому применению, доступны и не требуют использования сложных технологий.

Технология использования методов
лечения острых и хронических болевых синдромов

Сильные болевые синдромы (БС), требующие применения наркотических средств, следует разделить на две основные группы: острые и хронические, из которых каждая представлена разнообразными по причинам и механизмам развития болевыми синдромами. Цель настоящих методических рекомендаций: во-первых, определить общие для всех БС принципы лечения и, во-вторых, дать конкретные схемы лечения наиболее распространенных и наиболее тяжелых вариантов острой и хронической боли, требующих применения наркотических средств.

Общие принципы медикаментозного лечения
болевых синдромов

1. Применяется единая тактика лечения острых и хронических болевых синдромов, основанная на строгом соответствии назначаемых средств обезболивания интенсивности БС. Последняя устанавливается врачом по простой шкале:

     \-------------------------------------------------------/

     0             1             2             3             4      Баллы

     Боли          Слабая        Умеренная     Сильная       Очень

     нет           боль                                      сильная

Подразделение интенсивности боли на четыре ступени имеет большое значение для практического здравоохранения, так как показания к назначению сильнодействующих наркотических средств (препараты морфина, бупренорфин, пиритрамид, промедол, просидол, препараты фентанила и др.) должны устанавливаться только при сильном и очень сильном (3-4 балла) остром болевом синдроме (ОБС) или хроническом болевом синдроме (ХБС).

Слабый БС (1 балл) должен устраняться с помощью анальгетиков периферического действия (кетопрофен, кеторолак, диклофенак, анальгин, парацетамол и др.).

При умеренной боли (2 балла) назначается трамадол - опиоидный анальгетик центрального действия, не относящийся к наркотическим средствам, в сочетании с ненаркотическими анальгетиками периферического и центрального действия.

Истинные наркотические средства должны назначаться только при сильных (3-4 балла) ОБС и ХБС.

Такая тактика назначения средств обезболивания позволяет предотвратить неоправданное назначение сильнодействующих наркотиков не нуждающимся в них пациентам и избежать возможных осложнений, связанных с угнетающим действием наркотиков на жизненно важные функции. Максимальная продолжительность назначения наркотических средств определяется тяжестью, длительностью и особенностями течения БС и для многих типичных ситуаций имеет конкретно установленные пределы, что далее подробно рассматривается.

2. Лечение боли должно быть по возможности этиопатогенетическим (т.e. направленным на устранение причин, вызывающих боль), а не симптоматическим. Это - наиболее радикальный подход, дающий быстрый положительный результат (исключение составляют инкурабельные заболевания). Во многих случаях этиология сильной боли, например, спастической, не требует применения наркотиков.

3. Назначаемое врачом пациенту средство обезболивания должно быть адекватно интенсивности боли и безопасно для пациента, т.e. должно устранять боль, не вызывая серьезных побочных эффектов.

В случае назначения анальгетика, недостаточного для устранения боли, боль сохраняется и начинает быстро нарастать за счет суммации болевых стимулов и перевозбуждения проводящих боль нервных структур. В результате формируется трудно устранимый БС.

Еще более опасно назначение слишком сильного наркотического средства при слабой или умеренной боли. Известны случаи смерти молодых пациентов в ранние сроки после малых оперативных вмешательств в результате назначения им для обезболивания морфина, бупренорфина и других мощных опиоидов, приведших к глубокой медикаментозной депрессии ЦНС, остановке дыхания и кровообращения.

4. При любых болевых синдромах (в том числе самых сильных) не должна применяться монотерапия наркотиками. В целях повышения эффективности и безопасности обезболивания наркотик всегда следует сочетать с ненаркотическими компонентами, избираемыми в соответствии с патогенезом конкретного БС (см. разделы 1 и 2).

5. Продолжительность назначения и дозы наркотических средств, поименованных в перечне постановления Правительства РФ от 30 июня 1998 г. N 681 "Об утверждении перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации" (все препараты морфина, омнопон, промедол, просидол, бупренорфин, препараты фентанила, пентазоцин, декстроморамид, пиритрамид, тилидин и др.), в том числе в лекарственных формах продленного действия, определяются врачом индивидуально для каждого пациента в зависимости от типа, причин и особенностей течения БС.

Порядок и сроки назначения наркотических
средств в медицинской практике

Порядок и максимальные сроки назначения наркотических (опиоидных) средств различны при разных острых и хронических болевых синдромах.

В целях повышения эффективности лечения БС высокой интенсивности и уменьшения осложнений, связанных с длительным применением больших доз наркотических анальгетиков, медицинским учреждениям следует руководствоваться положениями настоящих методических указаний Минздрава РФ, предусматривающими дифференцированный подход к назначению опиоидных анальгетиков в зависимости от характера и степени тяжести БС, а также обязательное сочетание опиоида с ненаркотическими компонентами, соответствующими патогенезу конкретного БС.

1. Острый болевой синдром

Острый болевой синдром, требующий применения наркотических анальгетиков - это прежде всего послеоперационный и посттравматический, связанный с хирургическим или травматическим повреждением тканей. Пусковым механизмом этих видов ОБС является возбуждение множества болевых периферических рецепторов выделяющимися при травме медиаторами-алгогенами (простагландины, кинины). В связи с этим важным компонентом обезболивания в разных областях хирургии и травматологии должны быть анальгетики периферического действия - ингибиторы вышеуказанных периферических алгогенов. Наиболее эффективные и доступные из них - нестероидные противовоспалительные препараты (кетопрофен, кеторолак, диклофенак) и другие (анальгин, баралгин, парацетамол), назначаемые с учетом индивидуальных показаний и противопоказаний. В разных отраслях плановой хирургии целесообразно профилактическое назначение анальгетика периферического действия перед операцией по схемам, приведенным в табл.1 и 2. Это препятствует чрезмерному раздражению периферических болевых рецепторов, уменьшает интенсивность последующего послеоперационного (п/о) БС и потребность в наркотических анальгетиках.

1.1. При малых хирургических вмешательствах (вскрытие абсцессов, удаление доброкачественных образований мягких тканей, выскабливание полости матки и др.) и небольших травматических повреждениях (порезы, ушибы, неосложненные переломы костей и вывихи суставов и др.) нет необходимости назначать наркотики. Хороший эффект обезболивания достигается с помощью вышеперечисленных анальгетиков периферического действия в средних или высших терапевтических дозах. В случае недостаточного обезболивания анальгетик периферического действия следует сочетать с наркологически безопасным и хорошо переносимым опиоидом - трамадолом (трамалом) в любой удобной для пациента лекарственной форме (инъекции внутримышечные 50-100 мг, таблетки ретард 100-150 мг, капсулы 50-100 мг, свечи 100 мг).

1.2. При ОБС умеренной интенсивности после больших неполостных и среднего объема внутриполостных операций (радикальная мастэктомия, аппендэктомия, абдоминальная гистэрэктомия и др.) или травматических повреждений для обезболивания следует применять один из опиоидов средней потенции в сочетании с анальгетиком периферического действия. Лучшими опиоидами в этих случаях являются трамадол и просидол - достаточно эффективные и наиболее безопасные для любой категории пациентов препараты (табл.1). При этом длительность применения просидола, включенного в список наркотических средств, не должна превышать 3-5 суток, после чего в зависимости от индивидуальной выраженности БС сохраняют терапию только анальгетиком периферического действия или сочетают его с трамадолом. Сроки терапии трамадолом могут не лимитироваться.

Таблица 1

Схема послеоперационного обезболивания
при операциях средней травматичности

Препараты	Порядок введения и разовые дозы	Суточные дозы в п/о периоде
Ненаркотический анальгетик: Кетопрофен или Кеторолак или Анальгин	За 1 ч до операции 50-100 мг в/м 30 мг в/м 1000 мг в/м	200 мг в/м 60 мг в/м 1500-2000 мг в/м
Опиоид: Трамадол или Просидол	После операции 100 мг в/м 20 мг защечно	300-400 мг в/м 60-80 мг защечно

1.3. При сильном ОБС, обусловленном перенесенным обширным внутриполостным хирургическим вмешательством, тяжелыми травматическими повреждениями и патологическими состояниями, требующими применения мощного наркотического анальгетика, последний также необходимо сочетать с анальгетиком периферического действия по схеме профилактической аналгезии (табл.2). Среди сильнодействующих наркотических анальгетиков предпочтение следует отдавать бупренорфину, отличающемуся от морфина и его производных (в эквианальгетических дозах) более длительным действием (6-8 ч против 4 ч) и менее выраженным депрессивным действием на жизненно важные функции.

Таблица 2

Схема послеоперационного обезболивания
при операциях высокой травматичности

Препараты	Порядок введения и разовые дозы	Суточные дозы в п/о периоде
Ненаркотический анальгетик: Кетопрофен или Кеторолак или Анальгин	За 1 ч до операции 100 мг в/м 30 мг в/м 1000 мг в/м	300 мг в/м 60-90 мг в/м 2000 мг в/м
Опиоид: Бупренорфин	После операции 0,3 мг в/м или 0,2-0,4 мг под язык	0,6-1,2 мг в/м или п/язык в 2-3 приема

Бупренорфин при условии сочетания с анальгетиком периферического действия назначают в минимальной разовой дозе (0,3 мг в/м или 0,2-0,4 мг сублингвально); суточная доза не превышает 0,6-0,9 мг. Этого достаточно для полноценного обезболивания при отсутствии существенных побочных эффектов.

Продолжительность применения бупренорфина и других наркотиков для послеоперационного (посттравматического) обезболивания не должна превышать 5-7 суток, после чего по мере снижения интенсивности ОБС следует переходить на менее мощный и более безопасный опиоид трамадол, продолжая сочетать его с анальгетиками периферического действия и постепенно сокращая дозы анальгетиков.

В случае показаний к более длительному назначению сильнодействующих наркотических средств (повторное оперативное вмешательство или др.) вопрос о продолжении терапии наркотиками должен быть согласован с главным врачом или его заместителем с отметкой об этом в истории болезни.

Дополнительным средством п/о обезболивания, резко повышающим анальгетический эффект наркотических и ненаркотических анальгетиков, может быть клофелин - агонист альфа2-адренорецепторов (0,1-0,15 мг/сут в/м), относящийся к антигипертензивным средствам и обладающий свойствами анальгетика центрального действия. Его назначение особенно показано больным с артериальной гипертензией под контролем АД.

Следует отметить особые преимущества просидола в защечных таблетках 20 мг и бупренорфина в сублингвальных таблетках 0,2 мг как противошоковых средств при тяжелой острой травме в неотложной медицине и медицине катастроф. Эти неинвазивные формы обоих наркотиков не уступают инъекциям по быстроте наступления и качеству обезболивания, удобны для введения и не требуют стерильных условий и наличия шприцев.

При разных вариантах умеренного и сильного ОБС наряду с рассмотренными опиоидами могут быть применены также опиоидные агонисты-антагонисты: буторфанол (4-6 мг/сут.), налбуфин (30-60 мг/сут.) или пентазоцин (60-90 мг/сут.) в сочетании с ненаркотическими анальгетиками. Эти препараты близки по эффективности к просидолу и промедолу, основное побочное действие, затрудняющее активизацию оперированных больных, - седация, нередко дисфория (неполная психическая адекватность).

1.4. При острой боли другого генеза (спастическая, ишемическая, воспалительная) главным патогенетическим средством обезболивания является соответствующий агент, устраняющий спазм, ишемию или оказывающий противовоспалительное действие: атропин, платифиллин при спазме гладкомышечных органов (почечная, печеночная колика и др.), нитраты при стенокардии, нестероидные противовоспалительные средства при зубной, суставной и другой боли воспалительного происхождения. В тяжелых случаях этих видов ОБС вышеописанную терапию следует дополнять опиоидом. При этом необходимо иметь в виду, что у изнуренного болью пациента сильный наркотик после устранения боли может вызвать глубокую депрессию ЦНС с угнетением дыхания и гипоксией, особенно опасной для больных ИБС, пациентов пожилого возраста и ослабленных.

1.5. При возникновении ОБС (особенно послеоперационного) у пациента, имеющего зависимость от наркотических средств, последние должны быть ему назначены в достаточных дозах на весь период, необходимый для устранения ОБС и предотвращения синдрома отмены. Ограничение дозы и особенно внезапное прекращение введения наркотика могут привести к тяжелым осложнениям. Последующая тактика терапии наркотиками должна определяться при участии нарколога.

2. Хронический болевой синдром

Хронический болевой синдром высокой интенсивности, требующий длительного применения наркотических средств, обычно вызван онкологическими заболеваниями в стадии генерализации.

2.1. Разработана и рекомендуется для практического применения четырехступенчатая схема лечения ХБС, соответствующая четырем градациям интенсивности боли (рис.2).

                                                                   Морфин

                                                                  +

                                                              адъювантная

                                                                  терапия

                                                     /-------------------

                                         Бупренорфин | Самая сильная боль

                                        +            |

                                         адъювантная |

                                             терапия |

                                      /--------------/

                                      | Сильная боль

                                      |

                                   Просидол

                             Трамадол |

                            +         |

                          адъювантная |

                              терапия |

         анальгетик /-----------------/

    периферического |  Умеренная боль

           действия |

  +                 |

        адъювантная |

            терапия |

--------------------/

        Слабая боль

                 Рис.2. Оптимальная схема фармакотерапии

                        хронической раковой боли.

Применение опиоидов начинается со 2-й ступени (умеренная боль). Оптимальным анальгетиком этой ступени является наркологически безопасный опиоид средней силы действия трамадол (трамал) в одной из неинвазивных форм. Наиболее показано назначение таблеток ретард 100, 150 или 200 мг, обладающих длительным действием (10-12 ч). Могут быть применены также капсулы (50 мг), свечи (100 мг), инъекции (50 мг в 1 мл), длительность действия которых составляет 5-6 ч. Суточная доза трамадола может достигать 600 мг (а продолжительность эффективной терапии может составлять несколько месяцев).

Просидол в защечных таблетках 20 мг несколько превосходит трамадол по анальгетическому потенциалу и назначается следующим после трамала при недостаточной его эффективности. Просидол занимает промежуточное положение между 2-й и 3-й ступенями терапии ХБС. Несмотря на принадлежность к наркотическим средствам, просидол отличается хорошей переносимостью пациентами и редко вызывает серьезные побочные эффекты. Суточная доза колеблется от 60 до 500 мг, продолжительность успешной терапии может достигать нескольких месяцев.

При сильном ХБС следует применять анальгетик 3-й ступени бупренорфин в подъязычных таблетках 0,2 мг. Максимальная суточная доза - 3,0 мг. Побочные эффекты менее выражены, чем у морфина. При хорошей эффективности и переносимости может применяться месяцами.

В случае дальнейшего нарастания ХБС и недостаточного обезболивания бупренорфином в максимальной суточной дозе следует переходить на анальгетик 4-й ступени - морфин. Средствами выбора в этом случае являются лекарственные формы морфина сульфата продленного действия (10-12 ч): таблетки ретард (МСТ-континус и др.) в дозах 10, 30, 60, 100, 200 мг или капсулы с микрогранулами медленного высвобождения 30, 50, 100 мг (скенан и др.). Суточная доза определяется тяжестью ХБС и составляет в начале терапии 60-90 мг, а при длительном лечении постепенно возрастает и может достигать 500 мг и более (при удовлетворительной переносимости). Лечение боли самым мощным опиоидом морфином у инкурабельного пациента продолжается столько, сколько требуется для облегчения его страданий.

Таким образом, основной перечень опиоидных анальгетиков для лечения ХБС у онкологических больных должен включать следующие препараты в неинвазивных по возможности ретардных формах: трамал - таблетки ретард (капсулы, свечи, инъекции), просидол - таблетки защечные, бупрен