Приложение 4. Инструкция по заполнению учетной формы N 1 с/у "Карта регистрации больного туберкулезом перед началом курса лечения"

Приложение 4

к приказу Минздрава РФ

от 23 сентября 1999 г. N 348

Инструкция
по заполнению учетной формы N 1 с/у "Карта регистрации больного туберкулезом перед началом курса лечения"
(утв. приказом Минздрава РФ от 23 сентября 1999 г. N 348)

Заполнение "Регистрационной Карты"

"Регистрационная Карта" заполняется при регистрации каждого нового случая лечения: впервые выявленный, рецидив, ранее неэффективно леченный по DOTS или по другим методикам, после прерывания лечения по различным причинам и другие случаи.

Карта применяется для сбора персонифицированной информации о выявлении туберкулеза на территориях, использующих методики ВОЗ. Она разработана на основе рекомендаций ВОЗ и в соответствии с технологией сбора и обработки информации, используемой в программе "Контроль выявления и лечения туберкулеза. DOTS". Заполненные формы используются для ввода информации в базу данных по программе "Контроль выявления и лечения туберкулеза. DOTS".

Карты могут быть использованы не только для ввода информации в базу данных, но и в качестве извещения о впервые выявленном больном.

Регистрационная Карта заполняется в момент регистрации пациента на новый (или первый) цикл лечения, вне зависимости от типа пациента.

Для каждого случая лечения по DOTS указывается категория пациента по ВОЗ (режим лечения), тип пациента (впервые выявленный, рецидив, после неэффективного курса, после прерывания курса, прибывший, после неэффективного курса повторного лечения, другие) и региональный номер случая.

Регистрационная Карта для нового случая лечения заполняется и вводится в базу данных по месту первичной регистрации пациента. При регистрации направленных на лечение в данное учреждение из другого учреждения этой же территории, в регистрационной записи указывается место первичной регистрации.

Типы пациентов, определяемые ВОЗ:

"Впервые в жизни установленный диагноз активного туберкулеза"

- пациент никогда прежде не регистрировавшийся, как туберкулезный больной и никогда не принимавший более 1 месяца более 1 противотуберкулезного препарата.

"Рецидив"

- пациент, зарегистрированный на повторный курс лечения по DOTS, при этом ранее он был излечен по DOTS, или прошел полный курс лечения по DOTS. Пациент может в данный момент состоять в группе диспансерного учета (ГДУ), соответствующей активному туберкулезу (I или II группа диспансерного учета); данная группа пациентов включает и российскую категорию "обострение" (т.е. перевод из II в I ГДУ или из 1- в 1+);

- пациент, зарегистрированный на повторный курс лечения по DOTS, но ранее ИЗЛЕЧЕННЫЙ по российской методике, т.е. переведенный в группы диспансерного учета (ГДУ) неактивного туберкулеза (III, VIIA или VB, Г) или снятый с учета.

Примечание.

Пациент с рецидивом туберкулезного процесса, вне зависимости от истории заболевания, регистрируется по II категории лечения, если имеет положительный мазок мокроты и, преимущественно, по I категории лечения, если имеет отрицательный мазок мокроты.

Ответ "рецидив из леченных по системе DOTS" является обязательным, если пациент лечился по DOTS, независимо от ГДУ.

Эта информация заносится в пункт 32 "Рецидив туберкулеза"

"После неэффективного лечения"

- пациент после завершения полного курса лечения, который был неэффективен, начинает новый цикл лечения по II категории ВОЗ.

По методике DOTS неэффективно леченным считается пациент, у которого на 5-м месяце лечения и позже сохраняется положительный мазок мокроты. На такого больного заводится НОВАЯ "Регистрационная Карта" и ему присваивается НОВЫЙ региональный номер.

"После нарушения режима лечения" ("отрыв")

- пациент прервал курс лечения по различным причинам или имел перерыв в лечении менее 2 месяцев и имеет отрицательный мазок мокроты.

При положительном мазке или перерыве в лечении более 2 месяцев он регистрируется как "Другие случаи".

"Прибывший"

- прибывший больной туберкулезом из-за пределов административной территории;

- прибывший больной туберкулезом из фтизиатрической службы иного подчинения (например, УИН) этой же административной территории;

При переводе больного, который лечится по DOTS заполняется карта перевода ТБ09 (утвержденная ВОЗ), в которой отмечается, что прибывший в момент перевода лечится по DOTS.

Для прибывших больных, которые в настоящее время не лечатся по методике DOTS и принимали противотуберкулезные препараты более 1 месяца, необходимо установить II категорию лечения.

"После неэффективного курса повторного лечения (хронический случай)"

- пациент после завершения повторного курса лечения, который тоже оказался неэффективным, начинает новый цикл лечения по II, IV категориям или по индивидуальной схеме лечения.

На такого больного заводится новая "Регистрационная Карта" и присваивается новый региональный номер.

"Другие случаи"

- пациент, который лечится по индивидуальной схеме лечения, по схемам, отличным от DOTS и прочие больные туберкулезом.

Пункты карты заполняются следующим образом

В пункте "Учреждение" название учреждения проставляется типографским способом.

"Регистрационный N" (региональный номер случая лечения) заполняется в обязательном порядке. В качестве номера можно использовать индивидуальный номер пациента из карты ТБОЗ (форма ВОЗ) с добавлением впереди двух цифр года и квартала (например, для седьмого пациента в базе данных - 99020007). Регистрационный номер должен быть обязательно зарегистрирован в ТБ01 (форма ВОЗ), истории болезни пациента и во всей другой учетной документации.

Пункты 1, 2 и 3 "Фамилия, И.О.", "Дата рождения" и "Пол", соответственно - заполняется печатными буквами и разборчиво, т.к. по этим пунктам осуществляется идентификация пациента. В случае отсутствия информации о дне и месяце рождения, вводится условная дата "01.01." и две последние цифры года рождения.

Пункты 4 и 5 "Вес" и "Рост" вводятся с формы ТБ01 и истории болезни.

Пункты 8 и 9 "Адрес" и "Проф. принадлежность" заполняются со слов больного или из медицинской документации. В случае, если пациент не работает, это также необходимо указать.

Примечание

Информация о лицах БОМЖ указывается в пункте 13 "Категория пациента", здесь указывается лишь - "не работает".

"Адрес" (пункт 8) может быть подробный или краткий (в зависимости от решения конкретного учреждения). При заполнении данного пункта необходимо иметь в виду, что в случае совпадения фамилии, имени, года рождения и пола нескольких пациентов, программа предложит решить вопрос об индивидуальности пациента по пункту адрес. "Район проживания" заносится в отдельную позицию 6 и в "адресе" не повторяется. Кроме того, в пункте 7 "Вид поселения" подчеркивается является ли место жительство пациента городом (поселком городского типа) или селом.

Пункты 10 и 13-15 "Декретированные контингенты", "Категория населения", "Был ли в заключении ранее" и "БЦЖ" заполняются путем подчеркивания нужного ответа.

В пункте 16 "Анализ на ВИЧ" указывается результат анализа, путем введения знака "+" или "-".

Пункт 17, "Тип пациента", заполняется путем отметки любым знаком нужного квадрата, в соответствии с методикой ВОЗ.

В случае, если тип пациента "прибывший", в пункте "прибывший больной активным туберкулезом" необходимо подчеркнуть лечится ли он в данный момент по DOTS или нет и указать, откуда прибыл больной. Указывается только название области, края или республики.

Пункты с информацией типа "дата" (NN 18, 19, 33, 34) заполняются с указанием года.

"Дата регистрации" (пункт 18) соответствует дате регистрации данного пациента как впервые выявленного или рецидива (для эпидемиологической оценки или для ТБ07), или регистрации пациента на повторное лечение, т.е. дата подтверждения (утверждения) определенной категории (схемы) лечения.

"Дата начала лечения" (пункт 19) соответствует дате первого приема препаратов в данном случае лечения, который характеризуется определенным региональным номером случая лечения.

"Дата обращения" (пункт 33), соответствует первому обращению к врачу с симптомами, указанными далее. Симптомы указываются преимущественно из следующего списка: наличие кашля и выделение мокроты более 3 недель, потеря массы тела, боли в области грудной клетки, одышка, температура, кровохарканье, контакт.

"Дата ЦВКК" (пункт 34) соответствует дате проведения центральной врачебной контрольной комиссии, на которой был установлен диагноз туберкулеза или назначена категория лечения данного случая. "Дата взятия на учет" практически не может быть меньше "Даты ЦВКК".

Пункт 20 "Установленный диагноз" заносится путем произвольной отметки в квадрате и ввода текста о форме или локализации процесса и указания осложнений.

Пункт 21, "Наличие распада", заполняется путем отметки соответствующего квадрата "Да" или "Нет" и подтверждения этого результата рентгеном или томографией.

"Сопутствующее заболевание" (пункт 22) заполняется путем подчеркивания имеющегося заболевания.

Пункт 23, "Наличие бактериовыделения при регистрации", заполняется путем отметки квадрата "Да" или "Нет" ("Да" - если хотя бы один из анализов, мазок или/и посев был положительным).

Указание подробных сведений о бактериологическом анализе на момент регистрации приводится в таблице пункта 24 "Результат анализа мокроты при регистрации". В таблицу вводятся: дата и номер первого анализа из серии по 3 или 2 (которые делаются из одного материала или в 3-4 дня), общий результат бактериоскопии, посева, отметки в графах "Чувствительность" и "Устойчивость" названия соответствующих препаратов (например, H, R, S, или Е), к которым обнаружена чувствительность или устойчивость. Номер материала (анализа) из серии, на основе которого сделан тест на чувствительность либо вписывается дополнительно в графу "Лаб. NN" (если его там не было), либо подчеркивается там же, если информация, заложенная в эту графу, содержит несколько номеров.

В пункте 25, "Место проведения", указывается место проведения различных бактериологических анализов (учреждение, в лаборатории которого проведен анализ).

Пункты 26-28, 30-32: "Место выявления", "Метод выявления туберкулеза", "Обстоятельства выявления", "Ретросп. анализ флюорограмм", "Наблюдался ли ранее в диспансере" и "Рецидив туберкулеза", - в которых указываются несколько вариантов ответов, заполняются путем подчеркивания нужного ответа или вписыванием дополнительной информации в пункту "прочее".

Примечание

Ответ "излечен по DOTS" является обязательным, если пациент лечился пo DOTS, независимо от ГДУ.

В пункте 29 "Давность последнего рентгенологического обследования до туб. патологии" указывается время в месяцах, прошедшее от последнего рентгеновского обследования, не выявившего туберкулезную патологию, до даты регистрации.

"Категория пациента (режим лечения)" (пункт 36) заполняется путем отметки любым знаком соответствующего квадрата.

Информация "Куда направлен на лечение" и "Дата госпитализации" (пункты 37, 38) являются контролирующими вопросами и заполняются после установки места лечения и получения сведений о госпитализации пациента.

Примечание:

Пункты, отмеченные звездочкой (*), заполняются по желанию пользователя.

Начальник Отдела медицинской статистики и информатики

Е.А. Тишук