Приложение 1. Форма N 1C/y "Карта регистрации больного туберкулезом перед началом курса лечения"

Приложение 1

к приказу Минздрава РФ

от 23 сентября 1999 г. N 348

ГАРАНТ:

Настоящая учетная форма введена в действие с 1 октября 1999 г. временно, в порядке эксперимента, в Республике Марий-Эл, Ивановской и Томской областях

                  Медицинская документация временная учетная форма N 1C/y

                         Утверждена приказом МЗ РФ N 348 от 23.09.1999 г.

Для учреждений ПТС

          Учреждение______________________

                                Карта         Регистрационный N__________

      Регистрации больного туберкулезом перед началом курса лечения

1 Фамилия, И.О.__________________________________________________________

2. Дата рождения "__.___.19 __ г.  3.  Пол:/--\Ж/--\4. Вес    5. Рост

М                                          |  | |  |      _____      ____

                                           \--/ \--/

6. Район проживания ____________    7.  Вид поселения: город, село

8. Адрес ________________________________________________________________

9. Професс.принадл._______________ 10. Декретиров.конт.: работники пищев.

                                       промышл., школ и дошк.учр.,

                                       леч.-проф.учр., коммун.хоз.

11. Место работы, учебы _________________________________________________

*12. Место рождения _____________________________________________________

13. Категория населения: прожив. постоянно, прибывш. на пост. место  жит.

    < 2 лет назад, прибывш. из мест лишения своб. < 2 лет назад,  прожив.

    в  учр.  соцзащиты,  служ.  РА  <  2  лет  назад,  служ. МВД, прожив,

    временно, мигрант, беженец, лицо БОМЖ

14. Был ли в заключении ранее: Да Нет

*15. БЦЖ: нет рубца, рубец виден, неотчетливо.    16.Анализ на ВИЧ_______

                            17. Тип пациента

 /----\

 |    | впервые в жизни установленный диагноз активного туберкулеза,

 |----|

 |    | рецидив  (рецидив  туб.  процесса,  повторное лечение после факта

 |    | полного излечения)

 |----|

 |    | после неэффективного лечения  (неблаг. исход осн.  курса лечения,

 |    | М+ после 5 мес.)

 |----|

 |    | после нарушения режима лечения

 |----|

 |    | прибывший больной активным туберкулезом _________________________

 |    | (лечится no DOTS / не лечится по DOTS)    (откуда прибыл больной)

 |----|

 |    | после  неэффективного  курса   повторного  лечения   (хронический

 |    | случай)

 |----|

 |    | другой случай ("другие", инд.схема и т.п.) ______________________

 \----/

18. Дата регистрации:______________.   19. Дата начала лечения __________

                                               /--\                 /--\

20. Установленный диагноз: Туб.органов дыхания |  | Внелегочный туб.|  |

                                               \--/                 \--/

Форма/локализация ______________________________________________________

Осложнения _____________________________________________________________

                       /--\   /--\                      /--\         /--\

21. Наличие распада: Да|  |Нет|  |подтверждено: рентген.|  |Томограф.|  |

                       \--/   \--/                      \--/         \--/

22.  Сопутствующее  забол.:  сахарн.  диаб.;  хрон.  алкогол.;   нарком.;

токсиком.; язв. бол.  жел. и 12-п.  к.; ХНЗЛ: гиперт.  болезнь; ИБС; заб.

периферич.  сосудов;  психич.  заб.;  заб.  почек  и мочевыв. путей: заб.

печени.  и  желчев.  путей;  эндокрин.  заб.  (кр. диаб.); онколог. заб.;

кахексия, прочее_________________________________________________________

                                                  /--\     /--\

23. Наличие бактериовыделения при регистрации: Да |  | Нет |  |

                                                  \--/     \--/

24. Результат анализа мокроты при регистрации (начало лечения, 0 месяц)

М-сц	Даты	Лаб. NN	Б/скопия	Посев	Чувствит.	Устойчив.
0

25. Место провед.: мазка __________посева __________________ ЛУ _________

26. Место выявления: пол-ка, терапевт. или пульм. отд.  общесоматического

                     стационара, обсл. контактов, медучр. ведомств., ПТД,

                     приемники-распределители

27. Метод выявления туберкулеза: бактериоскопич. метод -   Циля-Нильсена,

                     люм. микроскоп., бактериологич.    метод    (посев),

                     флюорографический  метод,  рентгенологический метод,

                     гистологический метод,  цитологический метод, прочее

                     ___________________________________________________

28. Обстоятельства выявления заболевания туберкулезом:

    при обращении с жалобами, при профосмотре, посмертно (при вскрытии)

*29. Давность посл. рент. обслед. до туб. патологии (мес.)_____

*30. Ретросп.  анализ  флюорогр.:  норма,  пропуск  патол.,  фл. утеряна,

     неправ.  интерпрет.  изменений,  ошибка  при дообсл., предел метода,

     технич. брак, недообсл., прочее_____________________________________

31. Наблюдался ранее в диспансере: не набл.; состоял в IV (контакты), в

    VII Б; в "0"; в VI; __________________

32. Рецидив туберкулеза: из ранее снятых с учета, из III, из VB, из VГ,

    из VII А, излечен по DOTS

33. Дата обращения:__________ *симптомы ___________ 34. Дата ВКК ________

*35. Группа дисп. учета ___________________________________

                 36. Категория пациента (режим лечения)

/--\                                     /--\

|  |I - для вп. выявл. с М+ или с        |  |IV - для хронич. больн. с

|--|    тяж. формами                     |--|     леч. > 8 - 12 мес.

|  |II - для рецидивов, повторн. лечения |  |5 - для индивидуальной

|--|                                     |--|    схемы лечения

|  |III - для впервые выявлен. с М- или  |  |6 - для режима лечения DOTS+

|  |      внелег. туб.                   |  |

\--/                                     \--/

37. Куда направлен на лечение _________ 38. Дата госпитализации:_________

Подпись ______________________________________

     * - Информация заполняется по желанию пользователя

Начальник Отдела

медицинской статистики

и информатики                                                   Е.Д.Тишук