Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Минздрава РФ от 23 сентября 1999 г. N 348 "Об утверждении временной учетно-отчетной документации для региональных противотуберкулезных служб"
- Приложение 1. Форма N 1C/y "Карта регистрации больного туберкулезом перед началом курса лечения"
Приложение 1. Форма N 1C/y "Карта регистрации больного туберкулезом перед началом курса лечения"
Приложение 1
к приказу Минздрава РФ
от 23 сентября 1999 г. N 348
ГАРАНТ:
Настоящая учетная форма введена в действие с 1 октября 1999 г. временно, в порядке эксперимента, в Республике Марий-Эл, Ивановской и Томской областях
Медицинская документация временная учетная форма N 1C/y
Утверждена приказом МЗ РФ N 348 от 23.09.1999 г.
Для учреждений ПТС
Учреждение______________________
Карта Регистрационный N__________
Регистрации больного туберкулезом перед началом курса лечения
1 Фамилия, И.О.__________________________________________________________
2. Дата рождения "__.___.19 __ г. 3. Пол:/--\Ж/--\4. Вес 5. Рост
М | | | | _____ ____
\--/ \--/
6. Район проживания ____________ 7. Вид поселения: город, село
8. Адрес ________________________________________________________________
9. Професс.принадл._______________ 10. Декретиров.конт.: работники пищев.
промышл., школ и дошк.учр.,
леч.-проф.учр., коммун.хоз.
11. Место работы, учебы _________________________________________________
*12. Место рождения _____________________________________________________
13. Категория населения: прожив. постоянно, прибывш. на пост. место жит.
< 2 лет назад, прибывш. из мест лишения своб. < 2 лет назад, прожив.
в учр. соцзащиты, служ. РА < 2 лет назад, служ. МВД, прожив,
временно, мигрант, беженец, лицо БОМЖ
14. Был ли в заключении ранее: Да Нет
*15. БЦЖ: нет рубца, рубец виден, неотчетливо. 16.Анализ на ВИЧ_______
17. Тип пациента
/----\
| | впервые в жизни установленный диагноз активного туберкулеза,
|----|
| | рецидив (рецидив туб. процесса, повторное лечение после факта
| | полного излечения)
|----|
| | после неэффективного лечения (неблаг. исход осн. курса лечения,
| | М+ после 5 мес.)
|----|
| | после нарушения режима лечения
|----|
| | прибывший больной активным туберкулезом _________________________
| | (лечится no DOTS / не лечится по DOTS) (откуда прибыл больной)
|----|
| | после неэффективного курса повторного лечения (хронический
| | случай)
|----|
| | другой случай ("другие", инд.схема и т.п.) ______________________
\----/
18. Дата регистрации:______________. 19. Дата начала лечения __________
/--\ /--\
20. Установленный диагноз: Туб.органов дыхания | | Внелегочный туб.| |
\--/ \--/
Форма/локализация ______________________________________________________
Осложнения _____________________________________________________________
/--\ /--\ /--\ /--\
21. Наличие распада: Да| |Нет| |подтверждено: рентген.| |Томограф.| |
\--/ \--/ \--/ \--/
22. Сопутствующее забол.: сахарн. диаб.; хрон. алкогол.; нарком.;
токсиком.; язв. бол. жел. и 12-п. к.; ХНЗЛ: гиперт. болезнь; ИБС; заб.
периферич. сосудов; психич. заб.; заб. почек и мочевыв. путей: заб.
печени. и желчев. путей; эндокрин. заб. (кр. диаб.); онколог. заб.;
кахексия, прочее_________________________________________________________
/--\ /--\
23. Наличие бактериовыделения при регистрации: Да | | Нет | |
\--/ \--/
24. Результат анализа мокроты при регистрации (начало лечения, 0 месяц)
| М-сц | Даты | Лаб. NN | Б/скопия | Посев | Чувствит. | Устойчив. |
| 0 |
25. Место провед.: мазка __________посева __________________ ЛУ _________
26. Место выявления: пол-ка, терапевт. или пульм. отд. общесоматического
стационара, обсл. контактов, медучр. ведомств., ПТД,
приемники-распределители
27. Метод выявления туберкулеза: бактериоскопич. метод - Циля-Нильсена,
люм. микроскоп., бактериологич. метод (посев),
флюорографический метод, рентгенологический метод,
гистологический метод, цитологический метод, прочее
___________________________________________________
28. Обстоятельства выявления заболевания туберкулезом:
при обращении с жалобами, при профосмотре, посмертно (при вскрытии)
*29. Давность посл. рент. обслед. до туб. патологии (мес.)_____
*30. Ретросп. анализ флюорогр.: норма, пропуск патол., фл. утеряна,
неправ. интерпрет. изменений, ошибка при дообсл., предел метода,
технич. брак, недообсл., прочее_____________________________________
31. Наблюдался ранее в диспансере: не набл.; состоял в IV (контакты), в
VII Б; в "0"; в VI; __________________
32. Рецидив туберкулеза: из ранее снятых с учета, из III, из VB, из VГ,
из VII А, излечен по DOTS
33. Дата обращения:__________ *симптомы ___________ 34. Дата ВКК ________
*35. Группа дисп. учета ___________________________________
36. Категория пациента (режим лечения)
/--\ /--\
| |I - для вп. выявл. с М+ или с | |IV - для хронич. больн. с
|--| тяж. формами |--| леч. > 8 - 12 мес.
| |II - для рецидивов, повторн. лечения | |5 - для индивидуальной
|--| |--| схемы лечения
| |III - для впервые выявлен. с М- или | |6 - для режима лечения DOTS+
| | внелег. туб. | |
\--/ \--/
37. Куда направлен на лечение _________ 38. Дата госпитализации:_________
Подпись ______________________________________
* - Информация заполняется по желанию пользователя
Начальник Отдела
медицинской статистики
и информатики Е.Д.Тишук