Приложение. Заявление-обязательство супругов о произведении искусственной инсеминации спермой донора

Приложение

к Инструктивно-методическим рекомендациям

по применению метода искусственной

инсеминации женщин

Примерный образец

Заявление-обязательство супругов

Мы, супруги:

     Жена _______________________________________________________________

               Ф.И.О. год рождения, национальность,

_________________________________________________________________________

                        паспортные данные

     Муж ________________________________________________________________

               Ф.И.О. год рождения, национальность,

_________________________________________________________________________

                        паспортные данные

     Место постоянного жительства _______________________________________

_________________________________________________________________________

     Находящиеся в зарегистрированном браке, брачное свидетельство

_________________________________________________________________________

                  номер, дата выдачи, кем выдано

     Просим  по  нашему  обоюдному  добровольному   согласию   произвести

искусственную инсеминацию спермой донора в учреждении ___________________

_________________________________________________________________________

                  название лечебного учреждения

Этим берем на себя равные права и обязанности родителей в отношении будущего ребенка по его воспитанию и содержанию в соответствии со ст.66 Конституции СССР и ст.18 Основ законодательства Союза ССР и союзных республик о браке и семье.

Мы согласны оплатить трехкратную процедуру искусственной инсеминации в течение одного менструального цикла денежной суммой в размере 20 рублей.

Мы обязуемся не предъявлять претензии к врачу, проводившему искусственную инсеминацию и руководителю данного лечебного учреждения в случае отсутствия эффекта от применения метода искусственной инсеминации, рождения ребенка с аномалиями развития или с ярко выраженными фенотимическими признаками, отличающимися от нашей национальности, и не требовать возврата уплаченной денежной суммы.

Мы обязуемся не устанавливать личность донора.

Мы обязуемся сохранять тайну зачатия нашего ребенка в результате проведения искусственной инсеминации спермой донора.

В случае расторжения брака обязуемся принимать равное участие в воспитании и содержании ребенка, независимо от того, с кем из родителей он останется проживать.

Мы предупреждены об ответственности перед обществом и родившимся ребенком за разглашение тайны.

     Подписи:                       жена

                                    муж

     Дата

     Заявление-обязательство заверено: главный врач учреждения

                                             Подпись:

                                             дата

Печать учреждения (ставится на подпись главного врача)

Примечание: заявление-обязательство супругов заполняется (одновременно) обоими супругами на основании их паспортных данных (удостоверения личности и брачного свидетельства). Ответственность за заполнение документа несет главный врач учреждения, который заверяет подписанный супругами документ. Заявление-обязательство хранится в отдельной папке в сейфе постоянно в учреждении, в котором производится искусственная инсеминация.