Приложение. Заявление-обязательство донора о согласии быть донором спермы для использования ее при искусственной инсеминации женщин

Приложение

к Инструктивно-методическим рекомендациям

по применению метода искусственной

инсеминации женщин

Примерный образец

Заявление-обязательство донора

     Я ..................................................................

         (Ф.И.О., год рождения, национальность, N и серия паспорта или

                           удостоверения личности)

.........................................................................

     Место постоянного жительства .......................................

.........................................................................

Заявляю, что добровольно согласен быть донором спермы для использования ее при искусственной инсеминации женщин.

Обязуюсь при проведении медицинского обследования и собеседования с психологом не скрывать перенесенных мною известных мне заболеваний, а также сообщать правдивые сведения о моей наследственности и ответить на все вопросы, поставленные врачебной комиссией.

Обязуюсь соблюдать режим, предписанный мне врачом, ответственным за искусственную инсеминацию и сообщать о всех изменениях в состоянии моего здоровья в период моего донорства спермы.

Я предупрежден, что оплата образца спермы не будет производиться в процессе донорства, если показатели сперматограммы не будут соответствовать норме.

Обязуюсь не устанавливать личность реципиентки, а также ребенка, родившегося в результате оплодотворения женщины моей спермой.

Я предупрежден об ответственности за опасность заведомого заражения реципиентки венерической болезнью в результате введения моей спермы при искусственной инсеминации.

                      Подпись                            донора

                      Дата

     Заявление-обязательство заверено:

     Главный врач учреждения

                                Дата

     Печать учреждения

     (ставится на подпись главного врача)

Примечание: заявление-обязательство донора заполняется донором на основании паспорта или удостоверения личности, заверяется главным врачом учреждения, хранится в отдельной папке в сейфе в течение 10 лет в учреждении, в котором производится искусственная инсеминация.