Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Минздрава СССР от 13 мая 1987 г. N 669 "О расширении опыта по применению метода искусственной инсеминации спермой донора по медицинским показаниям" (не действует)
- Приложение 5. Форма N В-р-363/87/5 "Индивидуальная карта донора" (не действует)
Приложение 5. Форма N В-р-363/87/5 "Индивидуальная карта донора" (не действует)
Приложение N 5
к приказу Минздрава СССР
от 13 мая 1987 г. N 669
ГАРАНТ:
Приложение прекратило действие в связи с истечением срока использования
В настоящее время применяется форма N 158/у-03 "Индивидуальная карта донора спермы", утвержденная приказом Минздрава РФ от 26 февраля 2003 г. N 67
/----------------------------\
| Код формы по ОКУД |
| Код учреждения по ОКПО |
\----------------------------/
/-----------------------------------------------------------------------\
|Министерство здравоохранения СССР| | Медицинская документация |
|---------------------------------| | Форма N В-р-363/87/5 |
| Наименование учреждения | | Утв. Минздравом СССР |
| | | N |
|-----------------------------------------------------------------------|
| Индивидуальная карта донора N _______________ |
| |
| |
|Код донора N Дата заполнения "___"__________ 19 г.|
|-----------------------------------------------------------------------|
|Фамилия, имя, отчество _________________ Национальность _______________|
|Дата рождения (число, месяц, год) _____________ Профессия _____________|
|Паспорт или удостоверение личности для военнослужащих _________________|
|Место жительства (домашний адрес, телефоны: домашний и служебный) _____|
|Семейное положение _________________ Количество детей у донора ________|
|Группа крови ______________________ Резус фактор ______________ |
|Рост ______________________________ Масса _____________________ |
|Перенесенные заболевания ______________________________________________|
|Форма лица: округлая, прямоугольная, элипсовидная, треугольная (острым|
|углом вниз), треугольная (острым углом вверх) /подчеркнуть/ |
|Глаза: цвет - темные, смешанные, светлые; разрез - широкий, узкий|
|/подчеркнуть/. |
|Нос: ширина - узкий, широкий; форма - прямой, выпуклый, волнистый,|
|вогнутый /подчеркнуть/. |
|Скулы маловыступающие, средневыступающие, сильновыступающие|
|/подчеркнуть/. |
|Губы: тонкие, средние, толстые /подчеркнуть/. |
|Подбородок: выступающий, прямой, скошенный /подчеркнуть/. |
|Цвет волос: черные, каштановые, темно-русые, светло-русые /подчеркнуть/|
\-----------------------------------------------------------------------/
Стр.2 формы N Вр-363/87/5
/-----------------------------------------------------------------------\
| Заключения специалистов* Дата |
|-----------------------------------------------------------------------|
|Уролога (1 раз в год) | | | | | | | | | | | |
| |--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
|Аллерголога (по показаниям) | | | | | | | | | | | |
| |--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
|Психиатра (однократно) | | | | | | | | | | | |
| |--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
|Терапевта (2 раза в год) | | | | | | | | | | | |
| |--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
|Медицинского генетика (однократно) | | | | | | | | | | | |
| |--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
|Реакция Вассермана (1 раз в 3 месяца) | | | | | | | | | | | |
| |--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
| | | | | | | | | | | | |
| |--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
| | | | | | | | | | | | |
|Серологическое обследование на СПИД \--------------------------------|
|1 раз в 3 месяца) |
| |
| |
| Первичная спермограмма донора Нормальная спермограмма |
| |
|Объем ______________________________________________ 3,0-5,0 |
|Время саморазжижения _______________________________ 15-30 минут |
|Вязкость ___________________________________________ 0,5 см |
|Количество сперматозоидов в 1 мл ___________________ 60-100 млн |
|Активноподвижных ___________________________________ 50-60% |
|Морфологически нормальные __________________________ не менее 60% |
|Патологические формы _______________________________ не более 20% |
|Лейкоциты __________________________________________ не более 3-5 вп/зр|
|Агглютинация _______________________________________ нет |
| |
| |
| |
| |
|Заключение |
| |
|Подпись врача кабинета искусственной инсеминации |
| |
| * Примечание: заключение специалистов подклеивать на стр.6. |
\-----------------------------------------------------------------------/
стр.3-5 формы N Вр-363/87/5
/-----------------------------------------------------------------------\
| Лист учета спермы |
| |
| Код донора ________________________ |
|-----------------------------------------------------------------------|
| Поступление спермы |Вид использования|Код |Дата |Под- |Под- |
|---------------------------+-----------------|спер-|выдачи|пись |пись |
|NN|Дата |Коли-|Спермограмма|Нативная|Криокон-|мы |справ-|донора|врача|
| |сдачи|чест-|(кол-во | |сервиро-| |ки для| | |
| |спер-|во в|сперматозо- | |ванная | |оплаты| | |
| |мы |мл |идов в 1| | | | | | |
| | | |мл.; актив-| | | | | | |
| | | |но-подвижных| | | | | | |
| | | |% патол.| | | | | | |
| | | |формы %) | | | | | | |
|--+-----+-----+------------+--------+--------+-----+------+------+-----|
|1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
|-----------------------------------------------------------------------|
| |
|-----------------------------------------------------------------------|
| |
|-----------------------------------------------------------------------|
| |
|-----------------------------------------------------------------------|
| |
|-----------------------------------------------------------------------|
| |
| разворот стр. 3-5|
| |
| Расход спермы Результат искусственной|
|----------------------------------------------\ инсеминации |
|Дата|Количест-|Количест-|Количест-|Номер ам-| |
| |во натив-|во крио-|во унич-|бул. карты| |
| |ной |консерв. |тоженной |реципиентки| |
|----+---------+---------+---------+-----------| |
| 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | |
|----------------------------------------------| |
| | |
|----------------------------------------------+------------------------|
| | |
|-----------------------------------------------------------------------|
|Примечание: Нативная сперма расходуется в день сдачи спермы. |
| При наличии условий и необходимости остатки спермы могут|
| быть заморожены. |
\-----------------------------------------------------------------------/