Приложение N 2. Методические указания по клинической диагностике полиомиелита

Приложение N 2

к приказу Минздрава СССР

от 21 июля 1989 г. N 430

Методические указания
по клинической диагностике полиомиелита

Острый полиомиелит представляет собой инфекционное заболевание, вызываемое одним из 3-х типов вируса полиомиелита.

Вирус полиомиелита поражает крупные двигательные клетки (мотонейроны), расположенные в передних рогах спинного мозга и ядрах двигательных черепно-мозговых нервов в стволе мозга. В процессе внутриклеточного размножения вируса происходит повреждение мотонейронов вплоть до полной их гибели. Очаги поражения располагаются беспорядочно, ассиметрично на разных уровнях. Патогенетически острый полиомиелит является общим инфекционным заболеванием. После проникновения вируса через рот и первичного размножения в ротоглотке и кишечнике, наступает широкая диссеминация его через лимфатическую систему и кровь с образованием очагов размножения во многих органах и тканях (лимфатические узлы, коричневый жир, печень и др.). Проникновение вируса через гематоэнцефалический барьер и инвазия его в нервную систему приводит к появлению неврологической симптоматики. Однако, в ряде случаев инфекционный процесс прерывается на стадии размножения вируса в кишечнике или на стадии вирусемии, тогда развиваются инаппарантная или абортивная форма болезни.

Клиническая картина. Классификация клинических форм:

Острый полиомиелит без поражения ЦНС

1. Инаппарантная форма (вирусоносительство)

2. Абортивная форма (малая болезнь)

Острый полиомиелит с поражением ЦНС

1. Непаралитическая или менингеальная форма

2. Паралитические формы:

1) спинальная (с локализацией процесса в шейном, грудном или поясничном отделах спинного мозга; распространенная или ограниченная); 2) понтинная; 3) бульбарная; 4) смешанная (понтоспинальная, бульбоспинальная, бульбопонтоспинальная).

Инкубационный период обычно равен 7-14 дням. Иногда он укорачивается до 4-х дней или удлиняется до 30 дней. Продромальный период, как правило, отсутствует.

Абортивная форма (малая болезнь)

Клинически характеризуется повышением температуры в течение 3-5 дней, недомоганием, небольшой головной болью, иногда умеренными респираторными явлениями, главным образом гиперемией слизистой зева, или небольшой дисфункцией кишечника. Заканчивается выздоровлением в течение 5-7 дней.

Менингеальная форма.

Протекает как серозный менингит. Отмечается лихорадка, головные боли, рвота, часто боли в ногах и в спине, как проявления корешкового синдрома. Ликвор прозрачный, с 2-х-3-х значным лимфоцитарным плеоцитозом, нормальным или нерезко повышенным белком. В первые 5 дней болезни в ликворе может быть значительное количество нейтрофилов (до 80%). Выздоровление наступает в течение 3-4 недель.

Паралитические формы.

Течение паралитических форм делится на периоды: препаралитический, паралитический, восстановительный и резидуальный. Препаралитический период длится от первых часов болезни до появления параличей и занимает 1-3, реже 5-6 дней. Наблюдается лихорадка, головные боли, 1-2 раза рвота, боли в спине, шее, конечностях, менинго-радикулярный синдром, подергивания в отдельных мышечных группах. Для паралитического периода характерно быстрое нарастание параличей разной локализации, занимающее от нескольких часов до 1-2, реже 3 дней. Лихорадка к этому времени имеет тенденцию к снижению, к концу паралитического периода исчезает. Иногда параличи появляются внезапно без препаралитического периода ("утренний паралич").

Спинальная форма

Вялые парезы и параличи мышц туловища и конечностей с гипотонией, гипо- или арефлексией. Характерна их ассиметричность, мозаичность расположения. Парезы и параличи могут быть распространенными и захватить многие группы конечностей и туловища, в том числе дыхательные мышцы и диафрагму, или ограниченными, когда поражается одна конечность или одна мышечная группа.

При понтинной форме развивается изолированный парез лицевого нерва по периферическому типу.

Бульбарная форма протекает наиболее тяжело и сопровождается расстройствами глотания, фонации, усиленной саливацией, центральными нарушениями дыхания. Изменения ликвора при паралитических формах аналогичны таковым при менингеальной форме. На 2-3 неделе болезни начинается восстановление функции пораженных мышц, что соответствует началу восстановительного периода. Особенно активно восстановительный процесс идет в течение первых 3-х месяцев болезни. Затем он замедляется, но продолжается еще до истечения первого года. В тяжело пораженных мышцах восстановление не происходит или оно происходит лишь частично. Развиваются атрофии мышц, суставные контрактуры, отставание конечности в росте, остеопороз. По окончании периода восстановления стойкие парезы и параличи рассматриваются, как остаточные явления (резидуальный период).

Диагноз.

Диагностическое значение при полиомиелите имеют: острое лихорадочное начало заболевания, менинго-радикулярный синдром с лимфоцитарным плеоцитозом, развитие ассиметричных периферических парезов и параличей с быстрой (1-2 дня) стабилизацией процесса, отсутствие чувствительных и тазовых нарушений, пирамидальной недостаточности. Имеет значение электромиографическое исследование для подтверждения переднероговой локализации процесса, выявляющее урежение ритма осцилляцией или биоэлектрическое молчание. Дифференциальный диагноз проводится с полирадикулонейропатией, невритом лицевого нерва, миелитом. Перечисленные заболевания имеют следующие отличия: 1) полирадикулонейропатия симметричные, преимущественно дистальные парезы; расстройства чувствительности, по невритическому типу, часто длительное или волнообразное нарастание парезов, обычно отсутствие лихорадки плеоцитоза в ликворе; 2) неврит лицевого нерва - парез мимических мышц лица сопровождается слезотечением, нарушением вкуса на половине языка, болями в тригеминальных точках; 3) миелит - симметричные чаще спастические парезы, тазовые расстройства, нарушения чувствительности по проводниковому типу, пирамидные знаки, трофические расстройства.

Лечение

Каждый больной с диагнозом "подозрение на полиомиелит" должен быть госпитализирован. В течение препаралитического и паралитического периода болезни необходим строгий постельный режим. Специфического лечения острого полиомиелита нет. Введение гамма-глобулина с лечебной целью не эффективно. Из симптоматических средств в остром периоде применяются обезболивающие, дегидратирующие средства, тепловые процедуры. У больных с бульбарными нарушениями и дыхательными расстройствами надо следить за проходимостью верхних дыхательных путей. При необходимости применяется искусственная вентиляция легких, кормление через зонд.

В восстановительном периоде большое значение имеют массаж, лечебная физкультура, профилактика контрактур. Из медикаментозных препаратов применяются антихолинэстеразные (прозерин, галантамин, нивалин, стефоглобрин), витамины группы В12, В6, анаболические стероиды (нерабол, ретаболил). Показана физиотерапия (УВЧ, диатермия, парафин). В позднем восстановительном периоде (не ранее 6 месяцев от начала болезни) можно начинать санаторно-курортное лечение (грязи, морские купания), проводя его повторными курсами.

Прогноз

Наиболее серьезный прогноз имеют бульбарная форма полиомиелита и распространенная спинальная с дыхательными расстройствами. Степень восстановления парезов зависит от тяжести поражения. Глубокие параличи обычно дают остаточные явления.