Приложение III. Методика интубации трахеи

Приложение III

Методика интубации трахеи

Подготовка к интубации трахеи:

1. Выберите эндотрахеальную трубку (ЭТ) нужного размера, пользуясь таблицей N 1.

Таблица N 1

Масса тела плода (г)	Гестационный возраст (нед)	Размер ЭТ (мм)
Менее 1000 1000-1999 2000-2999 Свыше 3000	Менее 28 28-34 34-38 Более 38	2.5 3.0 3.5 3.5 - 4.0

2. При подготовке к интубации детей с массой тела менее 1500 г целесообразно укоротить эндотрахеальную трубку (с целью уменьшения мертвого пространства), обрезав ее стерильными ножницами на уровне отметки 13 см.

3. Введите в трубку проводник так, чтобы он не выступал за кончик трубки и был прочно закреплен у ее основания (использовать проводник не обязательно).

4. Присоедините клинок к ларингоскопу (N 0 - для недоношенных, N 1 - для доношенных детей) и проверьте подсветку.

5. Отрежьте две тонкие полоски лейкопластыря длиной приблизительно 6 см.

6. Проверьте готовность отсоса, мешка и кислородного оборудования.

7. Вспомните, что максимальное время, отводимое на ларингоскопию и интубацию трахеи - 20 секунд!

Введение ларингоскопа.

1. Встаньте у головы ребенка.

2. Включите освещение ларингоскопа.

3. Возьмите ларингоскоп в левую руку, независимо от того "левша" Вы или "правша".

4. Правой рукой придерживайте голову ребенка.

5. Введите клинок ларингоскопа между языком и твердым небом и осторожно продвиньте его до основания языка.

В большинстве случаев кончик клинка фиксируют в области желобка (углубление между основанием языка и надгортанником). У недоношенных детей с очень низкой массой тела желобок слишком мал, в связи с чем клинком очень осторожно приподнимают надгортанник.

6. Осторожно поднимите клинок в направлении рукоятки ларингоскопа, не допуская ее вращения и смещения лишь кончика клинка, а также избегая давления на альвеолярный отросток верхней челюсти. При правильном введении ларингоскопа в поле зрения открывается голосовая щель, ограниченная надгортанником сверху и голосовыми связками по бокам.

Неправильное положение клинка ларингоскопа:

- если Вы видите лишь язык, окружающий клинок, продвиньте его несколько глубже,

- если видна задняя стенка пищевода, медленно подайте клинок назад, пока в поле зрения не появятся надгортанник и голосовая щель,

- если Вы видите лишь часть голосовой щели в стороне от клинка, осторожно переместите его к средней линии.

7. У некоторых новорожденных, особенно с очень низкой массой тела, надавливание на область гортани 4-м или 5-м пальцем левой руки (об этом можно также попросить ассистента) увеличивает поле зрения при визуализации голосовой щели.

8. Если при проведении ларингоскопии мешает секрет, произведите его отсасывание под контролем зрения.

Введение эндотрахеальной трубки (ЭТ).

Никогда не пытайтесь вводить ЭТ до тех пор, пока в поле зрения голосовая щель не окажется полностью!

После четкой визуализации голосовой щели:

1. Взявшись правой рукой за коннектор, расположенный снаружи стерильной упаковки, достаньте из нее ЭТ.

2. Введите ЭТ в ротовую полость с правой стороны, не заслоняя ей поле зрения.

3. В момент размыкания голосовых связок (если ребенок совершает дыхательные движения) введите между ними ЭТ до черной отметки, показывающей необходимую глубину введения трубки.

Можно также пользоваться формулой: "масса тела (кг) + 6", которая показывает глубину введения трубки в см от верхней губы (см. таблицу N 2)

Таблица N 2

Масса тела (кг)	Глубина введения ЭТ (в см от верхней губы)
1 2 3 4 5	7 8 9 10 11

При введении ЭТ никогда не дотрагивайтесь ее кончиком до сомкнутых голосовых связок, так как это может вызвать спазм голосовой щели!

4. Придерживая лицо ребенка правой рукой и плотно прижимая ЭТ к верхней губе, левой рукой осторожно удалите ларингоскоп, стараясь не сместить ЭТ. Если использовался проводник, после этого удалите и его.

5. Сразу же после введения ЭТ проверьте правильность ее положения. А. Подсоедините к коннектору ЭТ дыхательный мешок и выполните несколько его сжатий. При правильном положении ЭТ Вы увидите: - симметричную экскурсию грудной клетки - отсутствие вздутия живота и его движений при вдохе.

Б. Продолжая ИВЛ выполните аускультацию грудной клетки с помощью ассистента, который должен последовательно приложить фонендоскоп в трех точках: - в правой аксиллярной области - в левой аксиллярной области - в области эпигастрия. При правильном положении трубки Вы обнаружите симметричное проведение дыхания с обеих сторон грудной клетки и отсутствие дыхательных шумов в области эпигастрия.

Неправильное положение эндотрахеальной трубки.

Трубка в правом главном бронхе.

Признаки:

- асимметричная экскурсия грудной клетки

- аускультативно дыхание проводится лучше справа

- отсутствуют движения живота на вдохе и дыхательные шумы в области эпигастрия

В этом случае подтяните ЭТ приблизительно на 1 см и вновь проверьте ее положение.

Трубка в пищеводе.

Признаки:

- нет адекватной экскурсии грудной клетки

- дыхание в аксиллярных областях не выслушивается (или проводится очень плохо)

- отмечается вздутие живота, его движения на вдохе, а в области эпигастрия выслушиваются дыхательные шумы

В этом случае удалите ЭТ, проведите масочную ИВЛ в течение 1 минуты, затем повторно выполните интубацию.

6. При наличии признаков правильного положения трубки заметьте сантиметровую метку на уровне верхней губы ребенка (это поможет выявить смещение трубки в последующем), после чего закрепите ЭТ приготовленными заранее полосками пластыря. В последующем при необходимости длительной ИВЛ правильность положения эндотрахеальной трубки должна быть проконтролирована с помощью рентгенографии грудной клетки.

7. Если при правильном положении ЭТ она выступает над верхней губой более 4 см, ее можно обрезать и вновь присоединить коннектор. Эта процедура требуется лишь для детей с экстремально низкой массой тела для уменьшения мертвого пространства и предотвращения опасности перегиба трубки.

Для предотвращения гипоксии в процессе интубации трахеи необходимо:

- обеспечить свободный приток кислорода к лицу ребенка (при наличии самостоятельных дыхательных движений)

- ограничить время попытки интубации трахеи 20 секундами (!)