Приложение 2. Форма N 097-1/у-95 "Карта первичной и реанимационной помощи новорожденному в родильном зале"

Приложение 2

к приказу Минздрава РФ

от 28 декабря 1995 г. N 372

                                                            /-----------\

Министерство здравоохранения        Код формы по ОКУД       | | | | | | |

и медицинской промышленности                                |-+-+-+-+-+-|

Российской Федерации                Код учрежд. по ОКПО     | | | | | | |

                                                            \-----------/

                                    Медицинская документация

                                    Форма N 097-1/у-95

Наименование учреждения

 Карта первичной и реанимационной помощи новорожденному в родильном зале

Фамилия, и., о. родильницы ______________________________________________

                            Дата родов                   час  мин

1.

Факторы пери- натального риска

антенатальные

интранатальные

отсутствуют

2.

Характер амни- отических вод

мекониальные

- мутные, зловонные - с примесью крови

светлые "чистые"

3.

Состояние но- ворожденного

возраст в минутах 20" 40" 60"|2 3 4 5|6 7 8 9 10|11 12 13 14 15|16-20

3.1

Самостоятель- ное дыхание: - отсутствует - нерегулярное - регулярное

3.2

Сердцебиение (Частота сер- дечных сокра- щений) - 0 - менее 100 - 100 и более

3.3

Пульсация пу- повины

3.4

Произвольные движения мус- кулатуры

3.5

Цвет кожных покровов: - очень блед- ные - разлитой ци- аноз - акроцианоз - розовые

4 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 4.6 4.7 4.8 4.9 4.10 4.11 4.12

Проводимые ме- роприятия согревание: лучистое теп- ло др. способ: ________ отсасывание слизи из ВДП ларингоскопия интубация тра- хеи отсасывание из трахеи кислород через маску ИВЛ мешком Амбу/Пенлон Аппаратная ИВЛ Параметры: - давление на вдохе РIP - давление на выдохе PEEP - время выдоха Tin - частота вен- тиляции R закрытый мас- саж сердца пункция/кате- теризация пу- почной вены лекарственная терапия: - адреналин р- р 1:10000 э/т в/в _______ мл - изотоничес- кий р-р NaCl в/в _______ мл - гидрокарбо- нат натрия 4% раствор ______ мл - 5% раствор альбумина мл другие мероп- риятия: ______________ ______________

___________ ___________ ___________

_______ _______ _______

__________ __________ __________

______________ ______________ ______________

_____ _____ _____

                                  Исход:

-------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------

Дата и время заполнения:

Подпись: