Приложение N 3. Инструкция по заполнению карты первичной и реанимационной помощи новорожденному в родильном зале

Приложение N 3

к приказу Минздрава РФ

от 28 декабря 1995 г. N 372

Инструкция
по заполнению карты первичной и реанимационной помощи
новорожденному в родильном зале

"Карта первичной и реанимационной помощи новорожденному в родильном зале" - учетная форма 097-1/у-95 заполняется на каждого новорожденного во всех лечебно-профилактических учреждениях, в которых оказывается родовспомогательная помощь, врачом (неонатологом или акушером-гинекологом) или, при отсутствии врача, акушеркой после завершения комплекса реанимационных мероприятий. Является вкладным листом к форме 097/у "История развития новорожденного"

"Карта первичной и реанимационной помощи новорожденному в родильном зале" содержит сведения:

- о степени перинатального риска, обусловленного факторами, предрасполагающими к острой гипоксии плода и новорожденного;

- о характере амниотических вод;

- о состоянии новорожденного по признакам живорождения (самостоятельное дыхание, сердцебиение, пульсация пуповины, произвольные движения мускулатуры), а также по цвету кожных покровов, в динамике;

- о проводимых первичных и реанимационных мероприятиях;

- об исходе первичной и реанимационной помощи.

Порядок заполнения:

В пункте 1 "Факторы перинатального риска" - в зависимости от наличия или отсутствия факторов риска (см. разделы "Антенатальные факторы риска" и "Интранатальные факторы риска" методических указаний "Первичная и реанимационная помощь новорожденному в родильном зале"), подчеркнуть необходимое: "антенатальные", "интранатальные", "отсутствуют".

В пункте 2 "Характер амниотических вод" - соответствующий признак необходимо подчеркнуть.

В пункте 3 "Состояние новорожденного":

- в строке 3.1 "Самостоятельное дыхание" - знаком "Х" указывается "отсутствие" или "наличие" ("нерегулярное", "регулярное") внешнего дыхания по всем графам карты на протяжении 20 минут, с учетом изменения признака;

- в строке 3.2 "Сердцебиение" знаком "Х" отмечается один из перечисленных в строке признаков частоты сердечных сокращений ("0", "менее 100", "100 и более") по всем графам карты на протяжении 20 минут, с учетом изменения признака;

- в строках 3.3 и 3.4 "Пульсация пуповины" и "Произвольные движения мускулатуры" - данные признаки отмечаются знаком "Х" при рождении в графах, соответствующих первой минуте, независимо от наличия или отсутствия основных признаков живорождения - самостоятельного дыхания и сердцебиения;

- в строке 3.5 "Цвет кожных покровов" знаком "Х" отмечается наличие одного из перечисленных признаков "очень бледные", "разлитой цианоз", "акроцианоз", "розовые" по всем графам карты на протяжении 20 минут, с учетом изменения признака.

В разделе 4 "Проводимые мероприятия":

- в строках 4.1 - 4.7 в графах, соответствующих времени проведения данных мероприятий, проставляется знак "Х";

- в строке 4.8 "Аппаратная ИВЛ" время начала искусственной вентиляции легких (ИВЛ) отмечается знаком "Х" в соответствующей графе. В последующих строках, обозначающих параметры ИВЛ (давление на вдохе - PIP, давление на выдохе - PEEP, время вдоха - Tin, частота вентиляции - R) указываются стартовые величины каждого из параметров. В случае изменения любого параметра ИВЛ его новое значение указывается в графе, соответствующей времени изменения;

- в строках 4.9 "Закрытый массаж сердца" и 4.10 "Пункция/катетеризация пупочной вены" ставится знак "Х" в графах, обозначающих время проведения мероприятий;

- в строке 4.11 "Лекарственная терапия" разовая доза вводимых препаратов, рассчитываемая согласно методическим указаниям (приложение 1), вписывается в пробел. В графах, соответствующих времени их введения, ставится знак "Х";

- строка 4.12 "Другие мероприятия" - заполняется только в том случае, если проводились реанимационные мероприятия не перечисленные в строках 4.1 - 4.11, с последующей их расшифровкой: под наименованием строки "другие мероприятия" указывается наименование мероприятия, а в графах, обозначающих время их проведения, проставляется знак "Х".

В разделе "Исход", необходимо записать результат реанимационных мероприятий - состояние ребенка на момент их завершения и предполагаемую тактику дальнейшего ведения.

Пример:

1. В случае эффективности мероприятий - Диагноз: "Тяжелая асфиксия при рождении. Синдром массивной (мекониальной) аспирации". Ребенок переведен в детское отделение (палату интенсивной терапии) для продолжения лечения.

2. В случае неэффективности реанимационных мероприятий: Смерть наступила от тяжелой асфиксии новорожденного.

Инструкция подготовлена отделом статистики и информатики Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации.

Начальник отдела статистики и информатики

Э.И.Погорелова