Приложение 15. Форма N 40 (почтовая-годовая) "Отчет станции (отделения), больницы скорой медицинской помощи"

Приложение 15
к приказу Минздрава РФ
от 26 марта 1999 г. N 100

Отраслевая статистическая отчетность

             |-------------+-------+-------------+------+--------|

             |      1      |   2   |      3      |  4   |   5    |

             |-------------+-------+-------------+------+--------|

             |организации -|минис- | республики, |района|отрасли |

             | составителя |терства|края, области|      |по ОКОНХ|

             |документа по |по     |--------------------|        |

             |    ОКПО     |СООГУ  |     по СОАТО       |        |

             |---------------------------------------------------|

             |                    Коды                           |

             \---------------------------------------------------/

    Кому представляется _________________________________________________

                                      наименование,

_________________________________________________________________________

                        адрес получателя

_________________________________________________________________________

Форма N 40

Почтовая - годовая

Представляют больницы,

станции (отделения) скорой

медицинской помощи

руководителям управления

здравоохранением города,

района - 5-го января

Область, край, республика _______________________________________________

Район ___________________________________________________________________

Учреждение ______________________________________________________________

Адрес учреждения ________________________________________________________

                   Отчет станции (отделения), больницы

                        скорой медицинской помощи

                               за 19___ г.

(3/1000) Название и категория (4/1 ______________________________________

         Численность обслуживаемого населения ___________________________

                       в том числе: сельского ___________________________

                                     детского ___________________________

(3/1100)               1. Штаты учреждения

Должности	N стро- ки	Всего на конец отчетного года	В том числе
			врачи	средний медпер- сонал	младший медпер- сонал	води- тели	прочий персо- нал
1	2	3	4	5	6	7	8
Штатные ............ Занятые ............ Физические лица (ос- новные работники) из них: занятые неполный рабочий день ....... внешние совместители	(4/1 2 3 4 5

(3/2100)        2. Медицинская помощь при выездах

Показатели	N стро- ки	Всего	В том числе
			оказание скорой помощи по поводу			пере- возка боль- ных, рожениц и ро- дильниц - всего	число госпи- тали- зиро- ванных
			нес- част- ных случа- ев	внезапных заболе- ваний и состояний	родов и патоло- гии бере- меннос- ти
1	2	3	4	5	6	7	8
Выполнено выездов,	(4/1
в том числе к детям	2
Число лиц, которым оказана медицинская помощь при выездах	3
из них в сельских населенных пунк- тах .............	4

(3/2101) Число безрезультатных выездов (4/1 _____________________________

         Отказано за необоснованностью вызова 2 _______________________).

         Число дорожно-транспортных происшествий (ДТП)   ________________

         Число пострадавших в ДТП _______________________________________

         в том числе со смертельным исходом _____________________________

(3/2200)

Показатели	N стро- ки	Число выез- дных бригад (смен)	Число лиц, кото- рым оказана по- мощь бригадами
1	2	3	4
Врачебных общепрофильных ........... в том числе для оказания помощи детскому населению ............... Фельдшерских ....................... Интенсивной терапии (БИТ) ____________________________________ Психиатрических ____________________________________ Других специализированных - всего в том числе (расшифровать)	(4/1 2 3 4 5 6

(3/2201) Из числа лиц,  которым помощь оказана фельдшерскими  бригадами -

перевозка больных (4/1 _________________).

(3/2300)   Число   лиц,   которым   оказана   амбулаторная   помощь  (4/1

____________).

"___" __________________ 19___ г.             Руководитель

_________________________________

 фамилия, N телефона исполнителя

Начальник отдела медицинской статистики и информатики

Е.К.Тишук