Инструкция N 06-23/7-20 по составлению отчетной формы "Сведения о травмах, отравлениях и некоторых других воздействиях внешних причин" (утв. приказом Минздрава РФ от 29 июня 1999 г. N 49)

Инструкция
N 06-23/7-20 * по составлению отчетной формы "Сведения о травмах, отравлениях и некоторых других воздействиях внешних причин"
(утв. приказом Минздрава РФ от 29 июня 1999 г. N 49)

Срок действия с момента утверждения.

Инструкцию по составлению отчетной формы N 57 "Сведения о травмах и отравлениях" (утв. 18.09.97 N 08-97) считать утратившей силу.

Отчетная форма N 57 "Сведения о травмах, отравлениях и некоторых других последствиях воздействия внешних причин" составляется всеми амбулаторно-клиническими учреждениями системы Минздрава России, оказывающими медицинскую помощь пострадавшим от травм, отравлений и других последствий воздействия внешних причин.

В паспортной части отчета указываются название, почтовый адрес учреждения, представляющего отчет.

Отчет заполняется на основании учетных форм: статистического талона для регистрации заключительных (уточненных) диагнозов (ф. N 025-2/у), талонов амбулаторного пациента, используемых в данном амбулаторно-поликлиническом учреждении (учетные формы N 025-6/у-89, 025-7/у-89, 025-8/у-95, 025-10/У-97 и др.).

В отчет включаются сведения только о тех больных, которые обратились в это учреждение первый раз по поводу определенной травмы, независимо от местожительства больного.

В отчете (в графах 1 и 2) представлен весь XIX класс в соответствии с кодами МКБ-10.

S - секция класса XIX представляет коды для различного типа травм, захватывающих одну из областей тела.

Т - секция используется для кодирования травм нескольких или неуточненных областей тела, отравлений и определенных других последствий воздействия внешних причин.

Родовые и акушерские травмы исключены из этого класса.

При группировке травм, отравлений и других последствий воздействия внешних причин:

- в графе 1 указаны локализация и типы повреждений;

- в графе 2 указаны соответствующие трех- и четырехзначные коды по МКБ-10;

- в графе 3 по строкам обозначен пол пострадавшего.

Отчетная форма предусматривает распределение травм, отравлений и некоторых других последствий воздействия внешних причин по видам травматизма, принятым в нашей стране (с 5 по 15 графы - у взрослых и подростков, с 17 по 23 графы - у детей), что позволяет анализировать их причины, разрабатывать и обосновывать организационные мероприятия по их предупреждению.

Производственные травмы, отравления и другие последствия воздействия внешних причин у взрослых и подростков (15 лет и старше) в указанной форме рассматриваются как полученные при выполнении пострадавшими производственных обязанностей и показываются в соответствующих графах отчета:

- в промышленности (графа 5);

- в сельском хозяйстве (графа 6);

- транспортные всего (графа 7);

- в т.ч. автодорожные (графа 8);

- прочие (графа 9).

Среди не связанных с производством выделены:

- бытовые (графа 10);

- уличные (графа 11).

- транспортные всего (графа 12),

- в т.ч. автодорожные (графа 13);

- спортивные (графа 14);

- прочие (графа 15).

У детей (до 14 лет включительно) указаны:

- бытовые (графа 17);

- уличные (графа 18);

- транспортные всего (графа 19),

- в т.ч. автодорожные (графа 20);

- школьные (графа 21);

- спортивные (графа 22);

- прочие (графа 23).

Таким образом, при подготовке к составлению отчета необходимо внимательно относиться к кодированию первичных учетных документов (талонов амбулаторного пациента).

Убедиться в том, что данный конкретный несчастный случай зарегистрирован впервые.

На каждого такого больного, кроме записи в дневнике "медицинской карты амбулаторного больного" (ф. N 025/у-87), заполняется "лист уточненного диагноза" и статистический талон для регистрации заключительных (уточненных) диагнозов (ф. N 025-2/у) либо талон амбулаторного пациента, в которых рядом с диагнозом ставится знак "+", что означает, что больной с этой травмой до обращения в данную поликлинику не обращался ни в какое другое амбулаторно-поликлиническое учреждение.

Если больной с травмой был госпитализирован в стационар минуя поликлинику, то после выписки из стационара при первом посещении травматологического пункта или поликлиники такая травма здесь регистрируется со знаком "+".

Необходимо по возможности четко определить принадлежность травмы, отравления и других последствий воздействия внешних причин к выделенным по строкам в отчете группам повреждений с соответствующими кодами МКБ-10.

Учесть возраст и пол каждого пострадавшего.

Определить каждый конкретный случай по виду травматизма, по принятой и используемой в нашей стране классификации и отнести к соответствующей группе травматизма, указанного в графах 5 и 15 - для взрослых и подростков и графах 17 и 23 - для детей, с учетом пола пострадавшего.

Пример. Мужчина 50 лет при случайном падении на улице получил закрытый перелом правой лучевой кости в типичном месте. Код травмы по МКБ-10 - S52.5, вид травматизма - уличный. В отчете указанный случай должен быть показан в строках 13 (переломы костей верхней конечности) и 15 (в т.ч. переломы нижнего конца лучевой кости...) по графе 11 (уличные).

В подавляющем большинстве случаев, руководствуясь МКБ-10, правильно решить вопрос об отнесении конкретного случая травмы к соответствующей ей группе повреждений, указанных в отчете, не представляет серьезных затруднений. Однако в отдельных случаях могут возникнуть неоднозначные интерпретации повреждений, особенно в случаях сочетания различных по характеру и локализации травм. В таких случаях из множества полученных травм у пострадавшего кодируется более тяжелая, представляющая опасность для здоровья и жизни и требующая больших затрат на лечение. Она и должна быть принята в качестве основного состояния.

Пример. У мужчины 50 лет, пострадавшего на производстве, - открытая рана волосистой части головы, ушиб и сотрясение головного мозга, субдуральное кровоизлияние. Кодируется по наиболее тяжелому повреждению - Субдуральное кровоизлияние с кодом S06.5 и показывается по строке 11 в графе 5.

При травмах внутренних органов при кодировке принимается во внимание также тяжесть повреждения, которая и ложится в основу кодирования.

Пример. У женщины 35 лет проникающее ножевое ранение живота с повреждением печени, полученное в быту. Кодируется повреждение печени - код S36.1 и показывается в отчете по строке 30 в графе 10. При этом открытая рана передней брюшной стенки при составлении отчета в соответствующей группе повреждений по строке 6 не указывается. При необходимости (для внутренней разработки) учет открытых повреждений осуществляется при альтернативном кодировании факультативного характера с дополнительным пятым знаком. В данном случае это будет код S36.11.

В случае перелома костей с открытой раной в той же локализации (открытый перелом) кодируется перелом как основное состояние.

Таким образом, в случаях, когда имеют место различные по характеру повреждения различных областей тела, в отчете необходимо показать одно из них, являющееся наиболее тяжелым.

Пример. У мужчины 50 лет, пострадавшего при падении на улице, закрытый перелом левой большеберцовой кости, ушиб правого плечевого сустава. В отчете показывается только перелом голени с шифром S82.2 по строке 17 как наиболее тяжелое повреждение, а ушиб плечевого сустава с шифром S40.0 у этого же пострадавшего по строке 3 в отчете не показывается.

Переломы костей верхней конечности сгруппированы в строках 13 и 14 и выделены еще и в строках 15 и 16. В этих строках (15 и 16) сгруппированы часто встречающиеся переломы дистальных концов лучевой и локтевой костей. Переломы нижней конечности сгруппированы в строках 17 и 18, а в строках 19 и 20 выделены переломы дистального отдела бедренной кости, которые представляют серьезные трудности в лечении пострадавших.

В графе 5 показываются случаи травм, отравлений и некоторых других последствий воздействия внешних причин, связанных с производством у взрослых и подростков в промышленности.

К промышленным (графа 5) относятся случаи травмы и отравления, возникшие у пострадавших при выполнении ими производственных обязанностей, регламентированных правилами внутреннего трудового распорядка предприятия.

Осложнения хирургических и терапевтических вмешательств (коды Т80 - Т88, строки 35 и 36) показываются только в графах "прочие" 9 - у взрослых и подростков, 23 - у детей (до 14 лет включительно).

Последствия травм, отравлений и других воздействий внешних причин с кодами Т90 и Т98 в строках 37 и 38 показываются в отчете в случае их первичной регистрации в лечебном учреждении. Они могут возникнуть как в течение года или в более поздние сроки после острой травмы, которая и явилась первопричиной их возникновения. Указанными рекомендациями следует пользоваться при возникновении последствий травм, отравлений и других воздействий внешних причин при всех видах травматизма и показывать их в отчете в графах, соответствующих виду травматизма у взрослых и подростков, у детей.

В графе 6 "в сельском хозяйстве" показываются травмы, отравления и другие последствия воздействия внешних причин у пострадавших, которые возникли в процессе выполнения ими производственных обязанностей в сельскохозяйственном производстве. Несчастные случаи, возникшие у пострадавших на крупных предприятиях, обеспечивающих переработку сельскохозяйственной продукции в больших объемах, следует показывать в графе 5 "в промышленности". Травмы и другие несчастные случаи, возникшие при работе на личном приусадебном участке, следует показывать в отчете в графах 10-15 соответственно установленному виду травматизма и не считать их связанными с производством.

К транспортным травмам, отравлениям и другим последствиям воздействия внешних причин у взрослых (графы 7 и 12) и у детей (графа 19) относят любой несчастный случай, полученный от устройства, которое предназначено или используется в данное время для перевозки пассажиров или грузов.

Транспортные несчастные случаи подразделяются на производственные и непроизводственные. В отчете выделяются еще и графа - автодорожные несчастные случаи, которые также подразделяются у взрослых и подростков на производственные (графа 8) и непроизводственные (графа 13), у детей - графа 20. К автодорожным несчастным случаям относится любой несчастный случай, связанный с моторным транспортным средством, произошедший на проезжей части общественной автомагистрали, предназначенной для движения общественного транспорта. Проезжая часть - это часть общественной дороги, предназначенной для движения транспортных средств. Предполагается, что автотранспортный несчастный случай произошел на дороге, если не указано другое место.

Таким образом, в графах 7, 12 и 19 отчета показываются все случаи, связанные с любыми транспортными средствами, а в графах отчета 8, 13 и 20 показываются только случаи, выделенные из общего числа транспортных несчастных случаев, - это пострадавшие при автодорожных происшествиях.

К числу пострадавших от транспортных несчастных случаев, связанных с производством, в графы 7 и 8 отчета следует относить пострадавших:

- профессия которых связана с работой на транспорте и травма получена ими при выполнении служебных обязанностей;

- пассажиров, получивших травму в транспорте, который использовался ими для выполнения производственных заданий;

- пострадавших - пешеходов, выполняющих производственные обязанности и ставших случайными жертвами транспортных несчастных случаев;

- пострадавшие, которые получили травмы от транспортных средств по пути на работу или с работы.

К транспортным несчастным случаям, не связанными с производством у взрослых и подростков (графа 12) и детей (графа 19) следует относить все несчастные случаи, связанные с устройствами, которые прежде всего предназначены и используются в данное время для перевозки пассажиров или грузов, без каких-либо указаний на выполнение производственных обязанностей пострадавшими. Из общего числа транспортных несчастных случаев выделены в графу 13 - у взрослых и подростков и графу 20 - у детей - автодорожные, включенные в графы "транспортные всего" - 7, 12, 19.

В графу 9 "прочие" включаются пострадавшие от несчастных случаев, отравлений и травм, полученных при выполнении служебных обязанностей лицами, занятыми в других отраслях народного хозяйства, независимо от форм собственности предприятий, учреждений, организаций (за исключением строк 35, 36).

Среди травм, отравлений и других несчастных случаев, не связанных с производством, у взрослых и детей выделяются:

- бытовые - графы 10 и 17;

- уличные - графы 11 и 18;

- спортивные - графы 14 и 22;

- школьные у детей - графа 21;

- прочие - графы 15 и 23.

К числу "бытовых" (графа 10 - у взрослых и подростков и графа 17 - у детей) следует относить все случаи травм, отравлений и других несчастных случаев, возникших в повседневной жизни людей - в доме, квартире, офисе, подъезде дома и других местах, но не имеющих связи с производственной деятельностью. Сюда включаются различного рода насильственные и ненасильственные криминальные повреждения, самопожертвования, уточненные как преднамеренные, причиненные другим лицом с целью нанесения увечья или убийства с помощью любых средств.

К числу "уличных" (графа 11 - у взрослых и графа 18 - у детей) следует относить пострадавших от несчастных случаев, отравлений и травм, возникших на тротуарах улиц, открытых общественных местах, у подъездов домов, т.е. в местах вне жилых помещений.

В графы 14 и 22 "спортивные" (у взрослых и детей соответственно) включаются травмы, полученные в результате организованных занятий спортом (плановые, групповые или индивидуальные занятия на стадионе, в спортивной секции, на спортивной площадке под наблюдением преподавателя или тренера).

В графу 21 "школьные" относятся травмы, полученные детьми в школе: на перемене, уроке, в учебных мастерских, на уроках физкультуры, на школьном участке. Если травма получена в школе, но не связана с учебным процессом (на школьных соревнованиях), ее следует отнести в графу 22 "спортивная".

В графы 15 и 23 "прочие" включаются несчастные случаи, отравления, возникновение которых не представляется возможным отнести к видам непроизводственного травматизма у взрослых и подростков, детей, указанным в других графах отчета - с 10 по 22.

Таким образом, каждый конкретный случай травмы, отравления и других последствий воздействия внешних причин должен быть правильно отнесен к соответствующей группе несчастных случаев по строкам отчета с учетом пола и возрастной группы пострадавшего и видам травматизма, принятым в нашей стране и указанным в графах отчета.

Данные таблицы 1000 суммируются по графам с 5 по 15 - у взрослых и подростков в графу 16 "итого", с 17 по 23 - у детей - в графу 24 "итого" по всем строкам отчета. Сумма нечетных строк (мужчин) вносится в строку 1 "всего", а сумма четных строк (женщин) - в строку 2 "всего". При этом необходимо учесть, что данные строк 15 и 16, 19 и 20 в общую сумму не включаются, т.к. они являются составной частью строк 13 и 14, 17 и 18.

В графе 25 "всего" показывается сумма граф 16 и 24 "итого" для взрослых и подростков и детей по всем строкам отчета.

Таким образом, в отчете формируются сводные данные о количестве впервые зарегистрированных травм, отравлений и других последствий воздействия внешних причин у пострадавших, обратившихся в амбулаторно-поликлиническое учреждение, характере повреждений и других воздействий, локализации травм, видах травматизма, основных возрастных группах и половой принадлежности пострадавших.

Проверенный и оформленный отчет подписывается должностным лицом, ответственным за составление отчета, руководителем учреждения и представляется в соответствии с установленными сроками в вышестоящие органы здравоохранения.

Начальник отдела медицинской статистики и информатики

Е.А. Тишук

Заместитель министра здравоохранения Российской Федерации

Т.И. Стуколова

15 декабря 1999 г.

_________________________________

* Настоящая Инструкция обязательна для амбулаторно-поликлинических учреждений, оказывающих медицинскую помощь при травмах, отравлениях и других воздействиях внешней среды.