Раздел 11. Лечение эндокринных заболеваний Препараты для лечения сахарного диабета

Раздел 11. Лечение эндокринных заболеваний Препараты для лечения сахарного диабета:

Принципы терапии сахарного диабета 1 типа.

1. Инсулинотерапия.

2. Диета.

3. Обучение.

4. Самоконтроль.

По степени контроля углеводного обмена выделяют состояния компенсации, субкомпенсации и декомпенсации сахарного диабета.

Критерии компенсации сахарного диабета 1 типа:

Параметр	Компенсация		Субкомпенсация	Декомпенсация
гликемия натощак (ммоль/л)	4,4-6,1		6,2-7,8	>7,8
гликемия после еды (ммоль/л)	5,5-8,0		8,1-10,0	>10,0
HbA1(%)	<8,0		8,0-9,5	>9,5
HbA1c (%)	<6,5		6,5-7,5	>7,5
1. Инсулинотерапия является основным методом лечения сахарного диабета 1 типа, который составляет 10-15% от общего количества больных диабетом.
Инсулиновые препараты:		Терапевтическая доза составляет 0,4-1,0 ед/кг массы тела (в среднем 40-60 ед в сутки). Доза свыше 1,0 ед/кг свидетельствует о развитии инсулинорезистентности, передозировке инсулина, интеркурентном заболевании. Дневная и ночная доза инсулина соотносятся как 2:1. Препараты инсулина выписываются в размере месячной потребности.
Название препарата		Рекомендации по применению
Ультракороткого времени действия: Хумалог катр. 1,5/3,0 мл N 5 100 МЕ/мл		Назначается вместо инсулина короткого времени действия в той же дозе больным, прошедшим обучение в "школе диабета". Вводится непосредственно перед едой.
Короткого времени действия: Актрапид МС фл 10 мл (40 ед/мл) Актрапид НМ фл 10мл (40 ед/мл) Актрапид НМ пенф 1,5/3,0 мл N 5 Хумулин Регуляр фл 10 мл (40 ед/мл) Хумулин Регуляр катр. 1,5/3,0 мл N 5 Инсулин С фл. 10 мл (40 ед/мл) Инсуман Рапид фл. 10 мл (40 ед./мл) Инсуман Рапид Оптипен катр.3,0 мл N 5		В режиме интенсифицированой инсулинотерапии вводится перед основными приемами пищи (за 30 мин.) 3-4 раза в день. Составляет 45-50% от общей суточной дозы. На 1 хлебную единицу вводится в среднем 1,5-2,5 ед. Инсулин Актрапид НМ пенф.1,5 мл выписывается детям в возрасте до 10 лет.
Продленного времени действия: Монотард МС фл 10 мл (40 ед/мл) Монотард НМ фл 10 мл (40 ед/мл) Протафан НМ пенф 1,5/3.0 мл N 5 Хумулин NPН фл 10 мл (40 ед/мл) Хумулин NPH катр. 1,5/3,0 мл N 5 Инсуман Базал фл 10 мл (40 ед.мл) Инсуман Базал Оптипен катр.3,0 мл N 5		Вводится 2 раза в день (утром и вечером) с интервалом 12 час. Для обеспечения базального уровня инсулина. Составляет 50-55% от общей суточной дозы. Инсулин Протафан НМ пенф.1,5 мл выписывается детям в возрасте до 10 лет.
Комбинированные микстовые инсулины: Хумулин М 2 катр. 1,5/3,0 мл N 5 Хумулин М 3 катр. 1,5/3,0 мл N 5 Микстард-20 пенф. 3,0 мл N 5 Микстард-30 пенф. 3,0 мл N 5 Микстард-40 пенф. 3,0 мл N 5 Инсуман Комб. Оптипен катр. 3,0 мл N 5		Применяется у больных сахарным диабетом 2 типа, нуждающихся в инсулинотерапии. Вид препарата подбирается индивидуально в зависимости от установленного в ходе лечения соотношения частей короткого и продленного инсулинов
Средства для введения инсулина: Шприц ручка БД пен Шприц ручка Новопен Шприц ручка Оптипен Шприц ручка БД пен мини Иглы к шприцам типа БД пен Иглы к шприцам типа Новопен Иглы к шприцам типа Оптипен Инсулиновые шприцы Микрофайн		Шприц-ручки облегчают больным проведение инсулинотерапии. На одного больного выписывается две шприц-ручки: для введения короткого и продленного инсулинов. Предназначена для детей. Иглы к шприц-ручкам выписываются взрослым - 100 игл на год, детям и подросткам - 200 игл на год. Выписывается 400 инсулиновых шприцев в год на одного больного.
С целью профилактики осложнений сахарного диабета используются высокоочищенные препараты инсулина: человеческие и свиные монокомпонентные. В настоящее время преимущественно используются препараты человеческого инсулина. Абсолютными показаниями к назначению человеческого инсулина являются: 1. Впервые выявленный диабет у детей и подростков. 2. Беременность у женщин больных сахарным диабетом. 3. Аллергия на препараты свиного инсулина. 4. Инсулинорезистентность при использовании препаратов свиного инсулина.
Режимы инсулинотерапии: - инсулин короткого и продленного времени действия 2 раза в сутки (утром и вечером). - интенсифицированная инсулинотерапия: инсулин короткого времени действия вводится перед каждым основным приемом пищи (3 раза в день), продленный инсулин 2 раза в день утром и вечером (возможно перед сном). Общее число инъекций 3 и более раза в сутки. Наиболее прогрессивным режимом введения является интенсифицированный, позволяющий достигать и поддерживать стойкую компенсацию диабета. Важным условием эффективной инсулинотерапии является гибкая адаптация дозы инсулина в зависимости от показателей гликемии и количества хлебных единиц. Для лучшего контроля гликемии в утренние часы рекомендуется вводить вечерний продленный инсулин непосредственно перед сном отдельно от короткого, который вводится перед ужином. Для инъекции инсулина могут применяться специальные инъекторы (шприц-ручки) типа Новопен (I, II, III), БД пен, Оптипен.
Показаниями к использованию шприц-ручек являются: 1. Резкое снижение остроты зрения или слепота вследствие диабетической ретинопатии. 2. Ампутация нижней конечности вследствие диабетической гангрены; выраженный синдром диабетической стопы. 3. Сахарный диабет у детей и подростков. 4. Больные, имеющие аргументированные трудности в использовании для инъекций одноразовых шприцев. 5. Больные, прошедшие обучение в школе диабета, имеющие высокий уровень мотивации, проводящие регулярный контроль, использующие режим интенсифицированной инсулинотерапии. 6. Больные сахарным диабетом 2 типа при назначении смешанных (микстовых) форм инсулина. 2. Диета. Рекомендуется оценивать количество потребляемых углеводов по системе хлебных единиц. Доза короткого инсулина меняется в зависимости от количества съедаемых хлебных единиц. 3. Самоконтроль. В основном используется определение содержания сахара в крови с помощью визуальных тест-полосок или глюкометра. Оптимальным считается определение гликемии 3-4 раза в день: натощак утром, перед обедом, перед ужином, на ночь. На первом этапе следует добиваться, чтобы сахар крови в каждом из измерений не превышал 10 ммоль/л. При сахаре крови >15 ммоль/л необходимо проверить мочу на содержание ацетона с помощью тест-полосок. 4. Обучение проводится по специальной структурированной программе (25 часов) специально подготовленным медперсоналом.
Принципы терапии сахарного диабета 2 типа: 1. Самоконтроль. 2. Обучение. 3. Диета. 4. Физические нагрузки (при отсутствии противопоказаний). 5. Пероральные антидиабетические препараты. 6. Инсулинотерапия (в виде монотерапии или в комбинации с пероральными препаратами).

Критерии компенсации сахарного диабета II типа

Параметр	Компенсация		Субкомпенсация	Декомпенсация
гликемия натощак (ммоль/л)	4,4-6,1		<= 7,8	>7,8
гликемия после еды (ммоль/л)	4,4-8,0		<=10,0	>10,0
HbA1(%)	<8,0		<=9,5	>9,5
HbA1c (%)	<6,5		<=7,5	>7,5
Cахарный диабет 2 типа составляет 80-90% от общего количества больных сахарным диабетом. В 60-80% случаев сахарный диабет 2 типа сопровождается ожирением различной степени. Выделяют: 1. сахарный диабет 2 типа с ожирением. 2. сахарный диабет 2 типа без ожирения. Для оценки степени ожирения определяют индекс массы тела больного (ИМТ): ИМТ=масса тела (кг): рост (м)в квадрате. При нормальной массе тела ИМТ составляет 19-25 кг/м в квадрате; при избыточной - ИМТ=25-30 кг/м в квадрате, при ожирении ИМТ>30 кг/м в квадрате. Тактика лечения во многом зависит от наличия ожирения (см.схемы лечения 1 и 2). 1. Самоконтроль. С целью самоконтроля преимущественно рекомендуется визуальное определение содержания глюкозы в моче (через 1-2 часа после еды) с помощью тест-полосок. Больной ориентируется на поддержание аглюкозурии (при учете индивидуальных терапевтических целей). В ряде случаев применяется самоконтроль гликемии: у относительно молодых больных сахарным диабетом 2 типа, при инсулинопотребном сахарном диабете 2 типа, при изменении почечного порога и т.п. 2. Обучение больных сахарным диабетом 2 типа проводится в школах по специальной структурированной программе (16-18 часов) подготовленным специалистом. 3. Диета. Лечение сахарного диабета 2 типа не может быть эффективным без соблюдения соответствующей диеты. Диета должна соблюдаться больным на протяжении всего периода лечения. Основные принципы диеты: - организация питания, направленного на нормализацию массы тела; - исключение продуктов с высоким содержанием простых сахаров; - ограничение содержания жиров (потребление, в основном, растительных жиров и исключение животных жиров); - дробное питание (5-6 раз в сутки); - употребление продуктов, богатых растительными волокнами; - ограничение приема алкоголя; - применение бескалорийных сахарозаменителей. 4. Физическая нагрузка. При рекомендации физической нагрузки необходимо тщательно оценить состояние сердечно-сосудистой системы. Физические нагрузки могут быть рекомендованы тем больным диабетом 2 типа, у которых отсутствуют противопоказания к их применению. На фоне физической нагрузки происходит снижение гликемии, поэтому у больных, получающих препараты сульфонилмочевины и/или инсулин , необходимо принимать меры по профилактике гипогликемических реакций. Рекомендуемый режим физических нагрузок: по 30-40 мин 2-3 раза в неделю.
5. Пероральные антидиабетические препараты		Используются при лечении 70-80% больных диабетом 2 типа в случаях, когда применение диеты и физических нагрузок не позволяет достигнуть компенсации заболевания. Выписываются ежемесячно.
Препараты сульфонилмочевины:		Являются препаратами выбора для больных диабетом, не имеющих выраженного ожирения. Могут вызывать гипогликемию. Больным старческого возраста препараты сульфонилмочевины рекомендуется применять с осторожностью для того, чтобы избежать развития гипо-гликемии. При почечной недостаточности может потребоваться уменьшение дозы препарата. Не допускается назначение больному двух препаратов сульфонилмочевины одновременно. Подбор дозы проводится индивидуально под контролем углеводного обмена.
Манинил 1,75 мг, 3,5 мг тб. N 120 (микронизированные формы) Манинил (глибенкламид) 5 мг тб N 120		Назначается для обеспечения компенсации заболевания у большинства больных диабетом. Начальная доза 1,75-2,5 мг, максимальная терапевтическая доза - 10 мг x 2 раза в сутки (для манинила 5 мг) или 7 мг х 2 раза в день (для манинила 3,5 мг).
Диабетон 80 мг тб N 60		Назначается при наличии микро-сосудистых осложнений диабета. Начальная доза 40-80 мг в сутки, максимальная терапевтическая доза 160 мг x 2 раза в сутки.
Амарил 1 мг, 2 мг, 3 мг таб N 30		Препарат продолжительного действия (24 час). Применяется в случаях неэффективного лечения другими препаратами сульфонилмочевины. Начальная доза 1 мг, максимальная терапевтическая доза 8 мг x 1 раз в сутки.
Бигуаниды: Сиофор (метформин) 500 мг, 850 мг тб. N 60		Являются препаратами выбора для лечения больных сахарным диабетом 2 типа с ожирением. Показаны в качестве моно- или комбинированной терапии с препаратами сульфонилмочевины Начальная доза 500 мг вечером, максимальная терапевтическая доза 500 мг x 3 раза или 850 мг x 2 раза в сутки. При решении вопроса о назначении бигуанидов следует обязательно учитывать наличие у больного противопоказаний.
Ингибиторы альфа-глюкозидазы: Глюкобай 50 мг тб N 30		Показаны в качестве моно- или комбинированной терапии с препаратами сульфонилмочевины или бигуанидами. Начальная доза 50 мг x 3 раза в день, максимальная терапевтическая доза 200 мг x 3 раза в сутки.
6. Показания к инсулинотерапии при сахарном диабете 2 типа: - Явные признаки дефицита инсулина (снижение веса и кетоацидоз). - Хирургические вмешательства, инфекционные заболевания, острые макрососудистые поражения. - Отсутствие стойкой компенсации сахарного диабета, несмотря на применение максимальных доз препаратов сульфонилмочевины (гликемия натощак > 15 ммоль/л). Основные режимы инсулинотерапии: 1. Инсулин продленного действия 1 раз вечером или 2 раза в сутки (утром и вечером). 2. Инсулин короткого и продленного действия 2 раза в сутки (утром и вечером). В этом случае показано применение готовых смесей инсулина (микстовых форм) с определенным соотношением короткого и продленного инсулинов.
Препарат для лечения состояния гипогликемии у больных диабетом Глюкаген 1,0 мг фл.		Вводится 1 мг в/м больному в состоянии тяжелой гипогликемии с потерей сознания или гипогликемической комы. Выписывается детям, подросткам, беременным, больным со склонностью к развитию тяжелых гипогликемий.
Средства диагностики для больных сахарным диабетом (тест-полоски) Тест-полоски для визуального контроля Глюкохром-Д N 50 Глюкоурихром ДвБМ-"М" N 50 Кетоурихром ДвБМ-"М" N 50 Тест-полоски для определения сахара в крови с помощью глюкометров Ван Тач для глюкометров "Ван Тач Байзик" и "Ван Тач II" N 50 Сателлит для глюкометра "Сателлит" N 50 Бетачек для глюкометра "Бетачек" N 50 Глюкотренд Глюкоза для глюкометра "Глюкотренд" N 50 Суприме для глюкометра "Суприме" N 50 Элите для глюкометра "Элите" N 50		Предназначены для поддержания длительной компенсации диабета путем проведения самоконтроля Больному диабетом 1 типа, диабетом 2 типа на инсулинотерапии выписывается 400 полосок для определения сахара крови на год. Больному диабетом 2 типа выписывается 100 полосок для определения сахара мочи на год. При диабете 1 типа дополнительно выписывается на год 50 полосок для определения ацетона в моче. В случае наличия у больного глюкометра указанных моделей выписывается 200 полосок на год. Глюкометры и расходные материалы к ним больные приобретают самостоятельно.
Препараты для лечения несахарного диабета: Адиуретин СД 5 мл фл		При интраназальном введении у взрослых доза составляет 10-40 мкг/сут в 1-3 приема. Режим дозирования индивидуальный.
Препараты для лечения заболеваний щитовидной железы: L.-тироксин-100 тб N 60 L.-тироксин-50 тб N 60 Тиреокомб тб N 40 Тиреотом тб N 60		Предназначены для проведения заместительной или супрессивной терапии при гипотиреозе, диффузном токсическом зобе, аутоиммунном тиреоидите, узловом эутиреоидном зобе. Суточная доза устанавливается индивидуально в зависимости от показаний.
Препарат для лечения микроаденом гипофиза, синдрома лактореи-аменореи, акромегалии, болезни Иценко-Кушинга: Абергин тб. 4 мг N 30		Назначается в начальной дозе 1/2 таб. 2-3 раза в сутки с постепенным увеличением дозы (на 1/4 табл. Каждые 1-2 дня) до 5-6 табл. в день. Продолжительность лечения определяется индивидуально и зависит от характера заболевания.
Препараты и средства для лечения гипофизарного нанизма: Биосома 4 МЕ фл. Нордитропин 12 МЕ фл. Генотропин 16 МЕ фл.. Шприцы типа Генотропин-пен Иглы к шприцам "Генотропинпен"		Препараты гормона роста назначаются больным с полностью верифицированным диагнозом Гипофизарный нанизм. Средняя терапевтическая доза 3-4 МЕ/сут в виде подкожных инъекций ежедневно с помощью обычного шприца или шприц-ручки (1 шт. на одного больного). Выписываются 1 раз в месяц.
Глюко- и минералокортикоиды: Преднизолон таб. 5 мг Кортизона ацетат таб. 25 мг Кортинефф (Флоринеф) таб. 0.1 мг		Показаны при лечении болезни Аддисона, адреногенитального синдрома. Доза устанавливается индивидуально. При недостаточности надпочечников кортинефф применяется совместно с кортизоном.
Препарат для лечения преждевременного полового развития: Декапептил-депо амп. 3,75 мг		Разовая доза 3.75 мг. Вводится в/м однократно каждые 28 дней.